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去肾交感神经支配术:为介入放射科医生开启的一扇大门

时间:2012-10-28 08:45来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
肾去交感神经支配术(Renal Sympathetic Denervation)是一项基于经皮导管技术治疗顽固性高血压的方法。在这一过程中,肾的输入和输出神经通过血管内途径进行的射频消融所中断,目的使血压下降。这项技术是抗血压治疗的一次突破性进展。其随机试验的阳性结果

           

 
       肾去交感神经支配术(Renal Sympathetic Denervation)是一项基于经皮导管技术治疗顽固性高血压的方法。在这一过程中,肾的输入和输出神经通过血管内途径进行的射频消融所中断,目的使血压下降。这项技术是抗血压治疗的一次突破性进展。其随机试验的阳性结果已经在美国心脏协会(AHA)的会议上发表。
 
       在全球原发性高血压仍然是医学上面临的最大挑战之一。根据美国 National Health and Nutrition Examination Survery (美国国家健康与营养调查,NHANES) 统计1988至1994年间与1999至2004年间高血压的发生率从24.4%增加到28.9%(P<0.001)。预计至2025年世界人口中30%的人群,或15亿人将患高血压[1]。由于人口老化,传染病得到有效的控制以及社会经济发展的副作用(不健康的生活方式),在我国人群高血压患病呈增长态势。2002年估计为1.6亿,到2010年这一数值为2亿。约占全球高血压总人数的1/5。已经成为我国重要的公共卫生问题和沉重的社会经济负担。
 
       原发性高血压发生的机制是多方面的,需要根据其病理生理学原理进行治疗。目前主要的治疗方法是生活方式的改变与药物干预治疗相结合,希冀降低高血压达目标水平,减少患病人群的并发心脑血管疾病的危险。尽管如此,由于各种原因导致治疗失败的患者不在少数。有资料证实仅有29%的高血压病人血压更够控制在140/90mmHg的阈值范围[2]。在中国由于社会经济发展水平导致一些地区高血压知晓率低,治疗率低,医生水平不专业导致高血压控制率低。甚至在经济相对发达的地区,由于病人对口服药物的顺从性差,或药物不耐受等原因高血压控制率低。还有一些因素是由于使纠正了一些影响血压的因素后,仍有相当数量的人群血压难以控制,被称为难治性高血压。所有这些都导致这部分人群心脑血管疾病发生的危险仍然停留在相当高的水平。从某种意义上说目前抗高血压策略并没有达到人们的预期值[3,4],迫切需要继续寻求另外的方法更为安全有效地治疗高血压。对一些旧有的的概念进行重新挖掘和再评估是为这些努力的一部分,如去肾交感神经支配术。
 
       神经支配是指人体特定的部位或器官分布着末梢神经,受传出和传入神经的支配。去神经支配术就是打断这种器官的神经支配。去肾交感神经支配术是基于导管治疗顽固性高血压技术,并可使血压较长时间得到降低。该技术被誉为抗高血压治疗的一次革命性的进展,它的灵感来自于过去的非选择性交感神经切除术,实际上是老概念被赋予新的蕴涵。
 
       早在40年代研究人员就已经认识到了肾交感神经对高血压影响的重要性[5,6]。并在以后进行了大量的动物实验研究,试图证实肾传入和传出神经对肾,心脏等全身器官功能和高血压的影响。这些实验包括对啮齿类动物,猪,犬和羊进行的肾动脉外科结扎和再吻合,肾神经浆膜层外科剥离,或用石碳酸肾浆膜局部注射达到去肾交感神经的目的[7~11]。这些实验突出地显示了肾交感神经对高血压,心衰和慢性肾病的病理生理的影响,也显示了去肾神经支配术作为治疗高血压策略的潜在应用。
 
       历史上由于缺少有效的抗高血压药物,以及当时观察到神经介导的周围血管阻力的增加是动脉性高血压共同的特征,为了降低血压人们尝试各种外科方法以减少交感神经活性和周围血管阻力。内脏神经切除术(Splanchnicectomy)曾经是20和30年代为降低严重高血压病人血压最常应用的手术方法[12,13]。但是,这些外科手术对血压的影响是不一致的,高度依赖手术的方式和创伤程度。如膈上胸膜外内脏神经切除术[14],内脏神经切除术[15],肾脏交感神经节切除术[16]等手术可以明显降低血压,缓解并发症和改善生存率。但这些方法伴随着较高的围手术期并发症的发生率和广泛去神经支配术带来的合并症,包括术后心慌、无汗症、肠道功能失调,四肢厥冷以及体位性低血压等不良反应,因为这一手术对于肾交感神经来说仅是部分的或非针对性。这些方法最终为后来有效的抗高血压药物所取代。这一段历史最为重要的是证实了针对减少交感神经活性的治疗策略可以长期改善病人高血压[12]。
 
RSD 原理
 
       人体内很多器官受到交感神经系统支配调控,肾脏是其中最重要的器官。肾脏的传出和传入交感神经纤维网络复杂而精细,其中的信号通路提供了脑干结构对肾作为受动器官来施加控制血压的影响。包括肾血管结构,肾小管和肾小球旁器相关肾组织结构,接受来自节后交感直接输入的神经的信号激活后可以通过肾小管的钠重吸收导致水钠潴留,神经介导的血管收缩可以导致肾血流下降和肾小球旁器肾素的释放激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统使血压升高。应用稀释示踪剂方法测量肾的去甲肾上腺素到血浆的溢出显示原发性高血压患者肾去甲肾上腺素溢出率增加[17,18]。
 
       肾传出交感神经的激活是由于对来自肾脏感觉神经传入信号的增加所致。这些信号来自于各种刺激如肾缺血,缺氧和氧化应激状态(oxidative stress)[19,20]。肾脏感觉神经输入信号的增加直接导致交感信号的输出增加,其不仅仅局限于对肾脏的影响,通过下丘脑后核也影响对交感神经系统支配敏感的器官如心肌和周围血管以及糖代谢等[21,22]。(编辑:Mr.Editor)
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