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再谈,PVP 想说爱你不容易

时间:2010-12-31 22:21来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
介入放射学的2010年就要过去了,有很多介入治疗的观点和手段发生了很多的变化。如肾动脉支撑架是不是坏处更多于益处?颅内静脉开通治疗真的可以治疗多发硬化症?Crest 结果对于颈动脉狭窄的处理并没有终结两大学科的论战。但当我们在回顾过去一年的有关介入


    介入放射学的2010年已经过去了,有很多介入治疗的观点和手段发生了很多的变化。如肾动脉支撑架是不是坏处更多于益处?颅内静脉开通治疗真的可以治疗多发硬化症?Crest 结果对于颈动脉狭窄的处理并没有终结两大学科的论战。但当我们在回顾过去一年的有关介入经典系列报导时,最让人目瞪口呆的莫过于地球相距遥远的两个地方同时进行的两个结果相同的骨质疏松骨折椎体成形术研究。
 
    骨质疏松骨折椎体成形术的拥护者坚持他们的主张:几十万人从椎体成形术中获益。他们声称,这种微创操作已经使患者摆脱了医院病床和静脉注射止疼药所带来的依赖。从事这项工作的医师们发誓在疏松的椎体骨折中插入大号的针头,并通过其注射骨水泥可以使椎体趋于稳定,并有助于纾解由于骨质疏松和椎体骨转移导致的痛苦。
 
    两个随机对照试验-所谓以证据为基础的实验和金标准–和椎体成形术拥护者所说的正好相反。就运动障碍和疼痛缓解而言,两项实验的研究者发现骨质疏松椎体压缩骨折的椎体成形术比做一个虚假的操作好不了哪去。结果公布引发了来自,特别是美国的介入放射学医生们的愤怒反弹,从他们的角度来说椎体成形术是一个面包和奶油(bread-and-butter)的操作,bread-and-butter英文翻译过来是谋生的、为了糊口的和赖以为生的意思。这就难怪介入治疗社圈内齐声谴责这两项研究了–不仅从统计学上,也责难这两项研究的方法。
 

    循证医学专家认为,当获益模棱两可的时候,很容易认为研究是有缺陷的。
 

    为此,一年来有关辩论十分激烈,一直延烧到年末。在成功的案例被介入放射科医生一一列举后,放射科医师们辩称,如果国家(美国)的第三方付款人- 医疗保险(Medicare)和商业保险公司 - 拒绝再支付这项治疗的任何费用的话,最差的椎体骨折患者将没有任何治疗方法。这些话道出了他们最为担心的事情。
 

    这些两项研究随机对照研究结果发表于去年八月在新英格兰医学杂志。它们涉及总数约200名病人。本站在第一时间发表评述《PVP想说爱你不容易》,详细介绍了这两篇研究的内容。这两项研究都发现:椎体成形术就术语“运动障碍(disability)”和“短期疼痛缓解”来说,并不产生显著意义上的获益,作为对照在骨质疏松压缩骨折的病人的后背虚假的操作也能产生相同的结果。实验的设计和结果都让人匪夷所思,听起来和开玩笑似的。但发表在新英格兰医学杂志上就不能不让人严肃对待啦。
 

   两项研究之一的作者澳大利亚Monash大学的Rachelle Buchbinder女博士,在写给《MedPage today》的一封邮件中指出“我们的研究表明椎体成形术是无效的”,“根据两项临床试验的结果,我认为这项操作不应该作为常规治疗手段”。话言话语掷地铿锵,毫无附声吠影。
 
    但另一项试验的负责人美国明尼苏达州,罗切斯特市著名的梅奥诊所(Mayo Clinic)David Kallmes,医学博士,说话比较圆滑,他提供了不同的解释。他在接受电话采访时说,这项研究在很大程度上被批评者们误解。“我已经在这行练了15年,有很强的信心,这一操作是有效的,而这正是我们所发现”。
 

   在他的131例患者的临床实验中,按10分制疼痛强度评分,平均基线在椎体成形术组为6.9,假手术组为7.2。一个月后,已经分别下降到3.9和4.6。 Kallmes说,“随着椎体成形术疼痛的程度下降,确切地验证了我们以前的经验。”他坚决否认,这个发现与先前的经验是“不一致的”,就像来自(美国)介入放射学会(SIR)的两个声明所说的那样。
 

    “我不知道他们在说什么”。面对这一提问Kallmes说
    “这是一致的。”他说,真正的惊奇是那些假的椎体成形术的操作,这应该是后续研究的重点。它涉及插入针头进入椎体,注射利多卡因(短效止痛药),椎体成形术之前也是插入针头进入椎体和注射水泥。

 
     对这两项研究的缺陷的抱怨,批评者可以举出一长串:包括病人太少,入组不规范,患者的疼痛强度和运动障碍比通常临床治疗的病人的程度较轻等等。

    
   更为详细的批判来自于十一月SIR的评论,其被发表在新英格兰医学杂志上,俄亥俄州哥伦布市滨江放射与介入协会(Riverside Radiology and Interventional Associates )的J. Kevin McGraw强调指出,事实上Kallmes的研究原本招募250例患者。实际只有131例参与入组,筛选将不少病例排除在外,他抱怨道“这导致了显著的选择性偏差”。
 

   McGraw还指出,Kallmes'没使用核磁共振成像作为检查手段,以确定椎体骨折的病人的疼痛的真正原因。此外,他还做了一些额外的统计,他发现,如果椎体成形术组再加一个反应良好的病例,P-值将是0.04具有显著意义,而不是实验中的0.06没有显著意义。同样,如果在对照组再多一个反应不良的病例,该P-值将成为具有显著意义。McGraw 强调指出了作者在实验的交叉设计(cross- over design) 部分缺陷,在椎体成形术组仅有8例病人(12%),对照组为27例(43%)参与交叉实验,是否合适?。
 

   至于Buchbinder实验,McGraw写道,这更是令人费解的选择偏差,因为三分之二的患者自于一个单一的中心,其操作又是由一个介入放射学医师所进行。该评论还批评了作者水泥注入椎体量低于正常。
 

   同样,北美脊柱学会(North American Spine Society)也发表声明对实验中病人的选择标准,实验成果进行批评,并质疑是否实验中的假处理实际上是一个积极的治疗。声明认为对照组使用干针(不注射任何药物)椎体穿刺可能是更适当的(发表的实验注射利多卡因)。但话说回来究竟谁愿意不做任何治疗而仅仅向骨折的椎体扎一个粗大的钢针呢?是大夫愿意还是病人愿意?
 

    在新英格兰医学杂志发表的来自澳大利亚医生的一封信,信中批评了实验方法中的要求患者在入组实验前接受药物治疗四个星期。在此期间,一些骨折可能已经愈合,而使实验实际成为骨折愈合基础上的研究结果。

    SIR主席Brian F. Stainken,提出的问题是事实上症状最为严重的病人-通常是老年人,骨质疏松症的女性–没有作为代表样本的特征加以区分。Stainken说:多数严重疼痛的病人并没有入组 “在一定程度上,研究设计不得不考虑到到现实。因为严重疼痛的病人最可能同意加入随机实验,而接受虚假操作的可能几率50%。低度疼痛人群大概是这些论文所关注的,目前尚不清楚什么是这组人群的正确的解决方案。但可以认为这些研究在这方面的贡献可能是对的。这位主席先生的话里话外是尽量缩小这一实验的影响范围。
 

     面对各种批判,Kallmes的辩解是:入组病人和虽符合条件但拒绝参加的病人两组之间的基线疼痛评分没有差异。他还告诉MedPage today,他和他的同事们所研究的入组患者与世界各地的PVP治疗的患者非常相似。”

    Kallmes认为“这些研究是迄今为止,曾经做过的相关研究中最好的研究,”。“我完全有信心,如果我们已经显示某些差异,那就是,如果我们已经找到了的治疗比安慰操作更有效,人们会接受它,并说它们是很好的研究,”他继续说,“他们会说,看看吧,他们是前瞻性,随机,双盲,接近100%的随访。”这些研究将被认为是未来如何进行科学研究的典型案例。

    Richard Deyo, MD,公共卫生硕士,在俄勒冈州波特兰健康和科学大学循证医学教授和《脊柱》副主编,告诉MedPagetoday,这项研究是关于这些患者椎体成效迄今最好的证据。“没有研究是十全十美的,这些研究都不是完美的,但我觉得他们是我们曾有过的最好的研究,”Deyo说,有些抱怨也是有效,这些研究入组病人太少,虽然这两个试验是有充分的能力来验证疼痛减少差异。另一方面,这些研究是太小,无法评估对病人亚群的影响。Deyo 给利益双方各打50个大板子。

    Kallmes还批评了一些协会的新闻稿,指责他们没有仔细阅读文章,就开笔撰写批评。“协会处在一个重要的位置”他说。“他们的思想领袖,可以通过合作推动科学前进。而推动科学向前并不是发新闻稿。

    Kallmes批评是针对SIR的。有关SIR的反应可能并不奇怪,因为在美国专业协会不是用来结党的,而是真正维护所属专业团体切身利益的。美国椎体成形术,放射科所属亚专业介入放射学获操作许可。在医院(Hospital)或门诊外科诊所(outpatient surgery clinic)医疗保险将付给医生每个椎体每次操作$ 522~ $ 554。

    各个诊所之间每年治疗的例数不同。放射科医师所提供的估计数字也不同。McGraw表示,他每年进行约150 例椎体成形术,Stainken表示,放射科医生占全部例数的20%,虽然这估计“可能是有点高。”

    介入放射科医生主要关注的问题之一是,保险公司将根据这项试验,终止对骨质疏松脊柱骨折椎体成形术的赔付。其实在《新英格兰医学杂志》发表这些临床试验之前,保险公司就已经开始打这张牌。早在2008年的报告中,蓝十字和蓝盾协会技术评估中心(Technology Evaluation Center of the Blue Cross and Blue Shield Association, BCBSA)得出结论,无论椎体成形术或其相关的后凸成形术(kyphoplasty,注射骨水泥前用球囊恢复骨折椎体压缩到正常大小),两者都不能被证明在改善症状方面比任何内科治疗都好。

    同年,Wellpoint(美国最大的健康险公司),拥有超过3500万受保人的保险业巨头宣布,计划将两种针对椎体压缩骨折的操作归类“调查性的”。这促使SIR发信恳求公司重新考虑这项计划。另一位脊椎医师,在波士顿伯明翰女子医院Christopher Bono, MD,告诉MedPage today《新英格兰医学杂志》刊出两篇研究后,安泰保险(Aetna Life Insurance Co)这也重新考虑对椎体成形术的赔付问题。他说,他相信公司不会结束完全覆盖,但政策将更加严格。“我的直觉是,保险公司对谁将得到医疗赔付会有更多地选择,”Bono说。“保险公司将要求实施这项治疗提供比过去更多的标准或者证明文件”。

    McGraw担心老人将会被拒绝保险,让他们的晚年生活可能长期遭受痛苦,直至其死亡。Stainken说,有明确的,毫不含糊的资料即长期卧床休息是这些病人的体质下降周期的开始。关键是要能够尽我们所能保持这些患者动态,并避免出现这种情况。”

   Deyo说金钱可以部分解释进行椎体成形术医生的不情愿缩减他们应用这一操作。“有些人是靠做椎体成形术谋生,而又不能轻易改变你为某生所做的工作” Deyo说。

    这些人窘境这应该归功于杜撰术语“循证医学”的美名的那个人。

    汉密尔顿McMaster 大学 Gordon Guyatt, MD说  “如果你正在从椎体成形术的手术中挣钱钱,这是很容易说服自己:希望说椎体成形术治疗骨质疏松压缩骨折无效的新的证据是有缺陷的或限制让您继续用它挣钱,”

        “当我们有自己看法和信念的时候,我们就非常抗拒新的证据。”Kallmes,也说“有不接受的结果的心理原因:“人们只是不想被说服,他们并不想改变他们先入为主的想法。” 尽管如此,McGraw和Bono坚持这两项研究的缺陷以至于它们并不能作为临床实践的证据基础。可以视这两项关于椎体成形术的研究为医学证据的法宝,我们需要有更大规模的试验,”McGraw说。

       Bono说,“循证医学,正确实施,有三个组成部分临床试验、应用最佳数据,但也应结合医生的经验和病人的偏好。”

   “如果你认为临床实验是正确的,大力倡导使用数据和文献,我觉得你做的是危险的,”他说。 “然后,如果你是曲解数据或扭曲或对数据资料倾斜,并排除其他两个,你真的是在滥用循证医学。”

 

    那么,是否椎体成形术将走上似乎临床有效的其它手术操作的道路,就像临床试验得到失败的膝关节骨性关节炎的关节镜治疗?

    SIR正在等待VERTOS II的结果,一项在荷兰涉及200例病人的临床试验,比较患者痛性骨质疏松压缩骨折椎体成形术与保守治疗的结果。而Stainken呼吁进行大型临床试验,以解决《新英格兰医学杂志》的报告中提出的几个问题的解决方法。

    关于潜在的安慰剂效应,Kallmes说,他已经完成了近20个病人,开放性的研究,如同在随机试验中所用的欺骗操作 - 以短效止痛药脊髓注射。同样的实验比较椎体成形术和球囊后凸成形术的临床试验也在进行中。

    Stainken说,新英格兰医学杂志的研究结果发表后,他的同事已经放慢或停止椎体成形术的操作,“这不是没有道理 –经过这么多的事情后这么想”    然而,大多数医生已恢复椎体成形术的治疗,并要求它继续下去,他补充说。

    Aman Patel, MD,纽约Sinai医学院放射科和神经外科的西奈山医学院副教授市说,他和他的同事没有因此改变。不过,他已经开始告知病人《新英格兰医学杂志》的研究结果,以使他们能够充分了解有关椎体成形术的风险和好处以及现有证据情况。

   “我坚信这个手术对患者的一些好处,如果没有太多的话”Patel说。

     McGraw表示,他现在告诉病人这个临床研究的结果,但他也告诉病人谁将从椎体成形术治疗中受益,他不相信结果适用于他们。听说这个实验结果后,一个病人最初拒绝进行这种手术,但那位病人一个星期后打电话给我要求椎体成形术。”

     《新英格兰杂志》所发表的研究结果,即使在短期内,不改变从事椎体成形术的医生行为方式,Deyo怀疑这一结果将在长期内导致进行疼行骨质疏松压缩骨折进行椎体成形术的操作减少。Guyatt和Deyo预测,最终的证据将被收集 - 假设未来的随机研究重复这些结果 -即使是椎体成形术最坚定的支持者也将会改变他们的观点。

    可以看出2011年和以后的日子里,争论还要继续。人们静心以待新的结果。而在中国基于各种可以想象到的理由,骨质疏松椎体骨折椎体成形术也还将会继续。
 

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