RÖsch和他的同事们在行诊断性经颈内静脉胆管造影时，导管偶尔会进入肝内门脉分支，从而产生了经颈静脉门静脉造影这一技术构想。而试验并没有停止于单单产生另一种门静脉造影技术。在开始探索在动物体内行经颈内静脉门脉造影，作为显示门脉循环的一项新技术时候，受Charles Dotter 的信念的影响，他们相信任何诊断性导管术都应被视为一种潜在的治疗工具及一种手术刀的替代工具，所以发明肝内肝静脉和门静脉大分支间的通道作为门腔分流途径在后来几乎是顺理成章和水到渠成的事。 TIPS（Transjugular intrahepatic portal-systemic shunt，TIPS）最初的构思产生及其技术的发展开始于19世纪60年代末期，Rosch和他的同事们所进行动物实验的研究。而最初的动物实验研究是由RÖsch和他的同事们在1969年完成的[1]。但那时并没有应用于临床，因为技术操作上没有合适的器械和材料，也不能保持TIPS的长期开放。 在最初建立持续性门脉高压的动物模型的尝试失败后，又在40只健康狗中建立了TIPS模型。将装有改进的Ross穿刺针的同轴导管系统插入颈内静脉，向远端通过右心房进入右侧肝静脉近端部分。通过将穿刺针端刺入肝实质并进入门静脉主支。以同轴扩张导管扩张方式将穿刺通道扩张至直径为6毫米的分流通道。不幸的是，肝实质立刻发生回缩，将已形成的通道闭塞。为了保持分流畅通，需在穿刺通道内同轴植入导管。
在几种类型的管道系统试验中，一种8厘米长，硅酮覆膜的内径为4－6毫米的弹簧圈支撑的“管”表现最好。通过该管道，很大一部分门脉血流被转流入体循环，通道可在两周内保持畅通。但是其后，血凝块开始形成并渐渐导致分流通道内血栓形成。当阻塞的管道通过支气管镜钳经血管回收后，通道将在几天内再保持开放。这些研究还促成了在硬化肝脏标本和尸体中成功的应用TIPS。这些最初的工作显示，虽然可以成功的建立TIPS，但由于缺乏可经皮植入的，足够大的管道，它不会一直保持开放。当时的技术条件还不足以实现TIPS。接下来，随着技术的进步，几个研究者又尝试了实施这一分流技术。 关于TIPS的研究的发表首先吸引了外科医生和介入放射学医生的注意，他们尝试试验性的通过切割、钻孔和冷冻探针凝固肝实质的方法冀希建立更大的TIPS通道。但结果令人沮丧，并不支持将这些技术用于临床实践。1973年，Koch等人尝试将类似旋转钻头的装置，以经颈内静脉和开腹联合的方式应用于狗的肝内分流通道的建立。他们技术上可在周围肝静脉和门静脉主支间建立数个通道，从而实现了相当大量的分流并同时降低了门脉压力。然而，他们并没有进行试验随访来显示这一工作的病理生理结果及这些瘘管可能带来的受益。1977年，Reich等人以开腹方式将冷冻探针插入猪的门静脉。探针可在门静脉和肝静脉造成一个直径9毫米的交通。但是有时探针因插入错误部位而不能形成所需要的分流。另外，这些分流通道早期闭塞的发生率很高。1981年 Dotter 等人经颈内静脉途径利用冷冻探针、钻孔设备和激光得到的结果稍好一点。在发生门脉高压的狗中建立的分流通道直径为8－10毫米，可显著降低门脉压力。然而它们也在术后一两周内发生自发阻塞。
 使用钻探头和冷冻探针对猪实施实验性经颈静脉肝内门腔静脉分流术 19世纪70年代晚期现代球囊血管成形导管的发明对于TIPS第一次成功用于临床起了很大作用。Guitierrez和Gurgener通过使用直径12毫米的血管成形球囊导管在发生门脉高压模型狗的体内建立TIPS。这些门－肝静脉瘘管使门脉压力恢复正常，与此同时被扩张部位周围区域只有少量出血。这些狗体内建立的分流通道在一周内发生闭塞，但可通过重复的球囊扩张再次开放。每周扩张一次、扩张五次后，形成一个大的分流通道，保持开放接近一年。
 1982年通过重复球囊扩张对肝硬化和胃食管曲张静脉出血的患者施行临床经颈内静脉肝内门体分流术 1982年，Colapinto 等人施行了第一例临床 TIPS。他们使用直径9毫米的球囊导管，在肝－门静脉通道中保持充气状态12小时。分流通道的建立平均降低门脉压力18毫米汞柱，在接下来的门静脉造影中，食管曲张静脉也不再充盈。受到这一结果的激励，他们先对重度肝硬化和威胁生命的曲张静脉出血的 6 例患者施行了 TIPS，而后又施行了20例。在建立TIPS前，他们栓塞的胃食管曲张静脉。15例患者分流术成功，门脉压力平均降低5.9毫米汞柱。然而长期结果并不太令人振奋。绝大部分患者发生了再出血；其中9人在一个月内死亡。3 例患者因再出血需行手术门体分流，只有 2 例患者存活超过1年，无再出血发生。对7例患者的活检显示其中4例分流通道开放。假内膜增殖早在分流术后两周内既已出现。再出血发生率高，即使在分流开放的情况下，说明单纯以球囊扩张肝内门－体通道不足以达到长期降低门脉压的目的。
19世纪80年代中期可扩张金属支架的发明使 TIPS 取得了长足的技术进步。Palmaz 等人通过使用Palmaz 球囊扩张支架，以其详尽的试验对发生门脉高压的狗模型建立了TIPS的基础。他们开创性的工作吸引了人们对 TIPS 的关注，也促进了TIPS 大规模进入临床应用。
Palmaz 等人在下腔静脉前壁和门静脉分支处间通过肝实质建立分流通道。随着支架直径扩张至10毫米，分流通道事实上成为门静脉主支的延续，从而使门静脉压力恢复正常。狗体内早期分流通道血栓形成，导致急性门脉高压是该操作遇到的一个问题，并常需要进行再通。在患慢性门脉高压的狗中，结果更为振奋人心；所有的分流通道都保持开放。在整个研究的48周期间，这些分流通道将绝大部分门静脉血流转入下腔静脉。活检发现分流通道由一薄层假内膜覆盖，厚度约为1.0-1.5毫米，发生了完全的内皮化。
Rosch等人对无门脉高压的幼猪的工作证明了改进型、自膨式Gianturco Z支架适用于TIPS。下腔静脉和颈静脉左侧分支间建立的分流通道在4－6周内保持开放。那时在这些快速生长的动物中，肝实质组织向内生长和假内膜的增殖逐渐导致分流通道管腔的狭窄。
 1985年使用改进型Gianturco支架在猪体内行试验性经颈内静脉门体分流术 60年代末期TIPS的临床应用理想似乎是一个遥不可及的梦想，很少有人认为美梦会成真。相关论文的作者不无失望地发现很少出版物愿意刊发他们的稿件。审稿人普遍持否定的意见：这个想法是不现实的（the idea is not realistic）。 随着介入技术和器械的飞快发展，球囊导管、支撑架和其他器械的出现，以及满腔热忱的介入医生们富于成果的研究工作，大约20年后，这一梦想终于变成现实。 1988年1月，Richter及其同事包括J. Palmaz 和 M. Rossle 在 Freiburg 大学通过使用扩张金属支架施行了第一例临床 TIPS。术中经皮门静脉中植入Dormia 篮作为辅助门静脉穿刺的目标。并接连植入两个Palmaz支架，建立了一个直径9毫米的通道，使门脉压力由38降至18毫米汞柱。患者的临床状况在术后明显改善，大量的腹水很快消失了。不幸的是，患者随后发生了成人呼吸窘迫综合征，在术后12天死亡。活检发现分流通道开放，无血栓形成或肝内或腹腔出血的证据。 使用扩张性金属支架，第一次成功实施临床TIPS，在介入放射医生和消化内科医生中引起了很大的兴趣，并带来了TIPS技术飞速发展的新时期。这项技术被不断改进，以确定其适应症，并通过大的临床试验，研究其有效性。后来是1990年在美国进行了同样的工作。TIPS临床应用至此走向全世界。TIPS时代的真正到来了。TIPS的发展印证了火箭专家的一句话：“很难说什么是不可能的，昨天的梦想就是今天的希望和明天的现实”。 现在，在这项技术已经进入临床20多个年头，TIPS已在全世界各处广为应用，并作为一项门脉高压并发症的微创治疗方法被广为接受。很多研究中心已经施行了上百例甚至上千例 TIPS。2004年12月底 MEDLINE医学文献搜索中列出的1347篇关于TIPS的文章，记录了这一介入操作引起的人们持续的兴趣。 然而，TIPS的故事还远没有完，对提高 TIPS 远期开放率的新技术还在不断的探索中。 直到到1997年-也就是还不到十年时间-TIPS临床研究经历了3个阶段。 第一阶段：在国际上少数的医疗中心进行的小型的、试验性的、可行性研究。 第二阶段：在单个或多个机构进行的大型的、前瞻性试验。 第三阶段：将TIPS与其它标准的治疗方法进行比较的大型对照的、随机的、多中心的试验。 在经历了这十年研究后，TIPS已经在门脉高压并发症的患者的治疗中，得到了它理所应得的地位，仅次于其它已确立的治疗方法。尽管有许多不同的看法，TIPS还是迅速扩展开来。反对者称，来自随机对照的研究证据表明，TIPS仍然缺乏令人信服结果。 目前，有关TIPS循证医学研究结果仍然在争论中。但经验丰富的介入医生认识到某些特定的病人TIPS术后出现惊人的临床改善。这和我们对门静脉高压临床损害一般认识相一致。可我们不得不意识到TIPS术后病人长期临床随访结果，也就是患病的肝脏未得到缓解，有时反而加重。医生和患者仅仅是等待不可预知的良机。 比较TIPS的优缺点的前瞻性随机研究已经开展多年。有关进行这些雄心勃勃的计划的参加者需要想到，除了随机研究的一般标准外（如CHILD-PUGH'S分级），甚至有些情况有经验的临床医生也不能控制。譬如有些患者，TIPS术后放弃含酒精饮料，和继续酗酒的病人不同的预后，也需要被引入到资料中。 TIPS的另一个临床事实是，TIPS病人通常在内科病房或消化内科住院，接受比以往在外科病房更为复杂的临床治疗。消化道出血病人经治疗得到的益处，已经从外科转到从事消化内科和介入治疗医生。这是消化内科医生面临的一个新的现实和挑战，似乎不是所有的医生都做好了准备。消化内科医生与介入医生更多合作是一个符合逻辑的变化。 本论坛将审视TIPS的适应症和已确立的操作的技术，适应症和禁忌症、不同适应症的结果及随访、总结到目前为止发表的临床试验结果，介绍未来的研究方向，提供了关于 TIPS 前景的很好的观点。还将列出了正在进行的研究的项目。 1. Rosch J, Hanafee W, Snow H, et al. Transjugular intrahepatic portacaval shunt. An experimental work. Am J Surg 1971;121:588–592 (责任编辑：Mr.Editor) |
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