肝内胆管癌（iCCA）
肝转移瘤
 

我们曾在《肝脏恶性肿瘤介入治疗》中《胆管细胞癌“》一本正经低阐述《胆管细胞癌介入治疗》，其实iCCA”——越更深入的了解——更头绪混乱

选择性内放射治疗（SIRT）是针对无法手术切除的肝内胆管癌（ICC）的一种有效局部治疗手段，特别适用于病灶局限于肝脏的患者。
该疗法通过动脉注入载有放射性钇-90（Y-90）的微球，选择性地对肿瘤进行高剂量内照射，以实现控制肿瘤、缓解症状，甚至创造手术机会的目的。

SIRT 治疗流程

规范的SIRT治疗是一个需要多学科协作的流程，主要包括以下步骤【Busse AC 2023】：

疗效数据

多项临床研究证实了SIRT的疗效。其核心价值在于：

 
实现肿瘤降期，创造手术机会：SIRT有望将原本无法切除的肿瘤缩小，使其达到手术切除的标准（即降期）。数据显示，成功降期并进行手术的患者，生存获益显著提高。


 延长生存期：对于无法手术的患者，SIRT联合化疗相比单纯化疗能显著延长总生存期（OS）。
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联合化疗：一项来自多个前瞻性临床试验的分析表明，对于晚期、病灶局限于肝脏的ICC患者，SIRT联合化疗组的中位总生存期为21.7个月，显著优于单纯化疗组的15.9个月-13。
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单独应用：2024年的一项研究中，接受SIRT治疗的全部患者的中位生存期为22.9个月，1年和3年生存率分别为78.4%和45.1%-8。
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安全性考量

SIRT总体上是安全的，但在治疗中或治疗后可能出现一些副作用。这些副作用通常在治疗后的几天到几周内出现，大多是自限性的。

常见副作用	发生率/描述
乏力、恶心、腹痛、发烧	约半数患者可能经历这些短暂反应，称为“放射性栓塞后综合征”-。
肝功能损伤	表现为胆红素、转氨酶升高。这是需要严密监测的副作用，特别是对于肝功能储备较差的患者。在一项研究中，有2例患者出现≥3级的高胆红素血症-10。
其他严重副作用	较为罕见，但可能包括胃肠道溃疡、放射性肺炎或胆道并发症（如胆管-胸膜瘘），在一项研究中报告了1例-10。

 

总的来说，SIRT作为一种精准的局部放疗技术，在肝内胆管癌的治疗中扮演着日益重要的角色，尤其是在联合全身化疗时，能为患者带来明确的生存获益。

图  |胆管癌的解剖学分类

 

根据解剖学起源部位，胆管癌（CCA）分为肝内胆管癌（iCCA）、肝门周围胆管癌（pCCA）和远端胆管癌（dCCA）。 iCCA 被定义为位于二级胆管周围的恶性肿瘤，pCCA 出现在右肝管和/或左肝管和/或它们的交界处，dCCA 涉及胆总管（即胆总管）。总体而言，CCA 可以表现出三种主要的生长模式：团块形成、导管周围浸润和导管内生长。肿块形成的CCA是肝实质中的肿块病变。导管周围浸润性 iCCA 在导管壁内生长并沿管壁纵向扩散。导管内生长的 CCA 是一种向导管腔生长的息肉样或乳头状肿瘤。

这篇2020年发表于 Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 的胆管癌（CCA）专家共识文件。
这是一篇非常权威且全面的综述，由欧洲胆管癌研究网络（ENS-CCA）背书，系统总结了当时（及未来十年）胆管癌在机制、分类、分子特征和治疗上的进展。

仔细阅读了全文。关于本栏目之前关注的 SIRT（选择性内放射治疗，文中多称为TARE，经动脉放射栓塞），这篇2020年的共识提供了与该疗法相关的几个关键信息点，可以与之前了解到的最新数据（2024-2026年）结合起来看：

1. 2020年共识中关于SIRT/TARE的明确表述

· 证据基础有限：文中明确指出，支持SIRT/TARE活性的“可靠证据仍然有限”（robust evidence supporting its activity is modest）。

· 关键临床试验失败：一项旨在评估在吉西他滨+顺铂化疗基础上联合TARE，用于治疗仅肝脏局限的局部晚期肝内胆管癌（iCCA） 的随机对照试验 SIRCCA（NCT02807181），由于招募患者不足而提前终止。这说明在当时，支持一线化疗联合SIRT的高级别证据未能获得。

· 治疗定位：在当时，SIRT/TARE被归类为针对“肝脏占主导地位疾病”（liver-predominant disease）的局部治疗选项之一。其他选项包括肝动脉灌注化疗（HAIC）等。

· 参考生存数据：文中引用了一项ABC试验的亚组分析，显示仅接受吉西他滨+顺铂化疗的、无肝外转移的iCCA患者，中位总生存期（OS）为16.7个月，3年OS率为0%。这为评估SIRT的潜在增量获益提供了一个基线参考。

2. 与之前了解的最新数据对比

之前提到的2024年和2026年研究数据，与这篇2020年共识的观点形成了发展性的对比：

3. 综合分析与解读

 定位的演变：2020年时，SIRT在胆管癌治疗中的角色尚不明确，主要作为化疗失败后的补救或探索性联合治疗。而近年来的研究则更精准地发掘了其在特定人群（如肿瘤局限于肝脏、希望通过降期获得手术机会的患者） 中的潜力。这种从“姑息治疗”向“治愈性桥梁治疗”的定位演变，是其价值提升的关键。

 证据的积累与解释：SIRCCA试验的失败提示，不加选择地对所有局部晚期患者进行“化疗+SIRT”可能并不获益。而最新的成功数据，很可能源于更精确的患者筛选（例如，更严格地定义“潜在可切除”或“肝脏局限”）、技术流程的优化（更精确的剂量计算和微球分布），以及更强调作为“降期”而非“替代化疗”的手段。

 多学科综合治疗的一部分：这篇2020年共识反复强调胆管癌的高度异质性和化疗耐药性，并呼吁进行分子分型（如IDH、FGFR突变）以指导个性化靶向治疗。在这个大框架下，SIRT不应被视为孤立的技术，而是多学科综合治疗（MDT）中的“局部武器”之一。其最佳角色可能是：
 

o   为存在特定驱动基因突变（但靶向药耐药或不可及）的患者提供局部控制。
o   为化疗或靶向治疗有效后残留的局限性病灶进行巩固治疗。
o   为初始不可切除但无肝外转移的患者争取手术机会。

 

这篇2020年的共识文件，反映的是SIRT在胆管癌治疗应用早期的、证据尚不充分的阶段。它指出了当时的局限性（证据有限、临床试验失败）。而你之后了解到的2024-2026年数据，则代表了该技术在更精准的患者选择和技术优化下取得的进展，尤其是在 “肿瘤降期” 方面显示出令人鼓舞的潜力。

因此，当前对SIRT的正确理解应是：对于经过严格筛选的、以肝脏病灶为主的局部晚期肝内胆管癌患者，SIRT是一种有潜力的高效局部治疗手段，特别是在争取根治性手术机会方面。但它并非适用于所有患者，其应用需要基于多学科团队的精准评估。 化疗和基于分子分型的靶向/免疫治疗，仍然是全身性治疗的基石。
 

“iCCA”——更深入——更困惑

iCCA - more Insight - more Confusion

图 胆管癌的组织学分类和假定的细胞起源