SIRT 治疗流程

采用MIRD模型：考虑因素包括肿瘤质量、肝组织质量、肺分流率、转化因子(Gy/GBq)





 

疗效数据

安全性考量

图  |胆管癌的解剖学分类

这篇2020年发表于 Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 的胆管癌（CCA）专家共识文件。
这是一篇非常权威且全面的综述，由欧洲胆管癌研究网络（ENS-CCA）背书，系统总结了当时（及未来十年）胆管癌在机制、分类、分子特征和治疗上的进展。

仔细阅读了全文。关于本栏目之前关注的 SIRT（选择性内放射治疗，文中多称为TARE，经动脉放射栓塞），这篇2020年的共识提供了与该疗法相关的几个关键信息点，可以与之前了解到的最新数据（2024-2026年）结合起来看：

1. 2020年共识中关于SIRT/TARE的明确表述

· 证据基础有限：文中明确指出，支持SIRT/TARE活性的“可靠证据仍然有限”（robust evidence supporting its activity is modest）。

· 关键临床试验失败：一项旨在评估在吉西他滨+顺铂化疗基础上联合TARE，用于治疗仅肝脏局限的局部晚期肝内胆管癌（iCCA） 的随机对照试验 SIRCCA（NCT02807181），由于招募患者不足而提前终止。这说明在当时，支持一线化疗联合SIRT的高级别证据未能获得。

· 治疗定位：在当时，SIRT/TARE被归类为针对“肝脏占主导地位疾病”（liver-predominant disease）的局部治疗选项之一。其他选项包括肝动脉灌注化疗（HAIC）等。

· 参考生存数据：文中引用了一项ABC试验的亚组分析，显示仅接受吉西他滨+顺铂化疗的、无肝外转移的iCCA患者，中位总生存期（OS）为16.7个月，3年OS率为0%。这为评估SIRT的潜在增量获益提供了一个基线参考。

2. 与之前了解的最新数据对比

之前提到的2024年和2026年研究数据，与这篇2020年共识的观点形成了发展性的对比：

3. 综合分析与解读

 定位的演变：2020年时，SIRT在胆管癌治疗中的角色尚不明确，主要作为化疗失败后的补救或探索性联合治疗。而近年来的研究则更精准地发掘了其在特定人群（如肿瘤局限于肝脏、希望通过降期获得手术机会的患者） 中的潜力。这种从“姑息治疗”向“治愈性桥梁治疗”的定位演变，是其价值提升的关键。

 证据的积累与解释：SIRCCA试验的失败提示，不加选择地对所有局部晚期患者进行“化疗+SIRT”可能并不获益。而最新的成功数据，很可能源于更精确的患者筛选（例如，更严格地定义“潜在可切除”或“肝脏局限”）、技术流程的优化（更精确的剂量计算和微球分布），以及更强调作为“降期”而非“替代化疗”的手段。

 多学科综合治疗的一部分：这篇2020年共识反复强调胆管癌的高度异质性和化疗耐药性，并呼吁进行分子分型（如IDH、FGFR突变）以指导个性化靶向治疗。在这个大框架下，SIRT不应被视为孤立的技术，而是多学科综合治疗（MDT）中的“局部武器”之一。其最佳角色可能是：
 

o   为存在特定驱动基因突变（但靶向药耐药或不可及）的患者提供局部控制。
o   为化疗或靶向治疗有效后残留的局限性病灶进行巩固治疗。
o   为初始不可切除但无肝外转移的患者争取手术机会。

这篇2020年的共识文件，反映的是SIRT在胆管癌治疗应用早期的、证据尚不充分的阶段。它指出了当时的局限性（证据有限、临床试验失败）。而你之后了解到的2024-2026年数据，则代表了该技术在更精准的患者选择和技术优化下取得的进展，尤其是在 “肿瘤降期” 方面显示出令人鼓舞的潜力。

因此，当前对SIRT的正确理解应是：对于经过严格筛选的、以肝脏病灶为主的局部晚期肝内胆管癌患者，SIRT是一种有潜力的高效局部治疗手段，特别是在争取根治性手术机会方面。但它并非适用于所有患者，其应用需要基于多学科团队的精准评估。 化疗和基于分子分型的靶向/免疫治疗，仍然是全身性治疗的基石。
 

“iCCA”——更深入——更困惑

iCCA - more Insight - more Confusion

图 胆管癌的组织学分类和假定的细胞起源

胆管癌的组织学分类和假定的细胞起源	参与胆管癌发生和进展的信号通路。	肿瘤相关成纤维细胞在促进胆管癌肿瘤生长和转移中的中心作用

这篇2021年发表的来自MSKCC（ Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的非常重要的临床研究。它非常精准地聚焦于胆管癌治疗中的一个难点：伴有淋巴结转移（LNM）的肝内胆管癌（IHC），并比较了三种治疗策略——手术切除、肝动脉灌注化疗（HAIC）和全身化疗（SYS）。
 
这篇研究与之前讨论的SIRT（选择性内放射治疗）同属于“肝脏定向（局部）治疗”范畴，但提供了不同技术路径和更高等级的证据。以下是对该研究的核心发现解读，并将其与SIRT进行对比分析。

1. 核心发现：对淋巴结阳性患者，手术与HAIC生存无差异

这是该研究最颠覆性的结论之一。
 
 淋巴结阴性（N0）患者：手术切除的生存优势明确，中位总生存期（OS）长达59.9个月，显著优于HAIC（24.9个月）和全身化疗（13.7个月）。





 淋巴结阳性（N1）患者：情况完全不同。

 手术 vs. HAIC：两组的中位OS无统计学差异（19.7个月 vs. 18.1个月）。这意味着，对于已经出现淋巴结转移的患者，承受大手术带来的风险（死亡率近5%，并发症率近50%）并不比创伤更小的HAIC带来更多的生存获益。

 均优于单纯全身化疗：无论是手术还是HAIC，其生存期都显著优于单纯全身化疗（11.2个月），证实了强化局部治疗的价值。



 
临床启示：对于合并区域淋巴结转移的肝内胆管癌，手术切除不再是唯一或默认的最佳选择。HAIC提供了疗效相当但创伤更小的替代方案。
 

2. 关键分层：肿瘤基因组学指导治疗决策

· 无显著影响标志：存在IDH1/2突变或FGFR2融合的患者，其生存期与无这些突变的患者相比，没有显著差异。


 
临床启示：在考虑为淋巴结阳性患者进行手术或HAIC前，强烈建议进行肿瘤基因检测。如果发现上述高危突变，需要非常审慎地评估局部治疗的获益，因为其预后极差，可能需要探索临床试验或更创新的全身治疗策略。

3. HAIC vs. SIRT：两种“肝脏定向治疗”的对比

总结与临床实践整合建议

1. 对于可切除的、淋巴结阴性患者：手术切除依然是金标准（中位OS近60个月）。

2. 对于不可切除的、或淋巴结阳性的患者：

3. 无论选择哪种局部治疗，都必须进行肿瘤基因组分析：

选择性内放射治疗（SIRT）是不可切除肝内胆管癌（iCCA）的潜在治疗手段，但现有研究间异质性高，患者选择标准不明确。为探索SIRT治疗iCCA的患者选择标准及疗效异质性来源，文章作者通过系统回顾（PubMed和Scopus数据库，截至2016年9月1日）和Meta回归分析，纳入9项观察性研究共224例患者，重点分析临床及肿瘤特征与患者生存率的关联。

研究核心发现如下：1年、2年、3年总生存率分别为55.7%、33.1%、20.2%；影响生存的关键因素包括肿块型iCCA（中位生存期19.9个月 vs 浸润型8.1个月，P = 0.002）、一线SIRT治疗（24个月 vs 非初治患者11.5个月，P = 0.048）、联合化疗（19.5个月 vs 未联合化疗5.5个月，P = 0.042）。

结论与意义方面，本研究为SIRT患者选择提供了数据支持，有助于提高治疗精准性。建议优先选择肿块型iCCA初治患者，并联合化疗以优化SIRT疗效，这为临床决策提供了依据。不过，本研究为回顾性研究，存在选择偏倚，样本量较小（224例），可能影响结果外推性，且纳入研究均为观察性，缺乏随机对照试验证据，结论需前瞻性验证。同时需要说明的是，其他因素（如肝功能、肿瘤负荷）未纳入分析，不能将“肿块型iCCA”绝对化为唯一选择标准。

一、研究背景与目的

二、纳入研究概况

三、核心发现：影响生存的关键因素

其他未发现显著关联的因素：

四、临床实践建议（基于该研究）

最佳获益人群：

谨慎使用SIRT的人群：

五、与化疗的历史对比（2010年ABC试验）

六、研究局限性（值得注意）

七、对当前临床的启示（结合最新进展）

1. 核心发现：SIRT在二线及挽救治疗中价值明确

2. 预后因素：哪些患者从SIRT中获益更多？

3. 与HAIC的直接对比：如何选择？

特征	SIRT (本研究，2023)	HAIC (MSKCC研究，2021)
研究性质	多中心回顾性	单中心回顾性
患者群体	晚期，大部分接受过治疗（二线/挽救占74.6%）	肝局限期，淋巴结阴性或阳性，部分可切除
中位OS (总体)	10.7个月	未报告总体；N1患者：18-19个月
一线治疗OS	12.0个月	不适用（HAIC多用于不可切除或辅助）
二线/挽救OS	11.8 / 8.4个月	未专门报告
淋巴结阳性(N1) OS	未专门报告（但肝外转移组为8.1个月）	手术：19.7个月 / HAIC：18.1个月
关键优势	微创、可重复、对富血供肿瘤效果佳、后线治疗价值明确	持续高浓度化疗、对淋巴结阳性患者疗效与手术相当
关键局限	对乏血供/弥漫型效果差、存在放射性肝病风险	需手术植入/取出泵、有胆道硬化风险

4. 综合临床决策路径（整合所有信息）

第一步：判断可切除性

第二步：判断是否适合肝脏定向治疗（不可切除或拒绝手术）

第三步：必须进行肿瘤基因检测

iCCA: TARE and Downstaging

一、研究核心结论（一句话总结）

二、研究设计与患者特征（136例）

三、安全性结果（90天内）

四、肿瘤反应与疾病控制

五、生存与预后因素

整体人群

多因素分析显著改善OS的因素

长期生存（>5年）

六、降期至手术切除（关键亮点）

七、进展模式

八、与2017年Cucchetti Meta回归研究的对比

关键演进

九、研究的局限性

十、对当前临床的启示（截至2026年）

Y90在ICC中的定位（基于现有证据）

与当前标准治疗（化疗+免疫）的整合

十一、临床决策路径

图解：iCCA TARE and Downstaging

一、降期至手术（Downstaging to Resection）的核心结果

二、影响降期后生存的关键因素（多因素分析）

三、降期患者的基线特征（筛选标准）

四、关键图表数据解读

1. 术后OS曲线（Median OS post-Rx = 39.9个月）

2. 术后复发时间曲线（Median TTRecurrence = 26.3个月）

3. 森林图（多因素分析）

五、与前几轮讨论的整合

1. 与Cucchetti 2017（荟萃回归）的呼应

2. 与更新荟萃（27项研究）的对比

六、临床实践启示（整合版）

七、研究的局限性（降期亚组）

八、总结：一张表回答“谁能从TARE中获益最多”

这篇2024年发表于《Cardiovascular and Interventional Radiology》的荟萃分析，是对该领域现有证据的一次高质量、系统性总结和量化，对于我们理解TARE（即SIRT）在不可切除肝内胆管癌（iCCA）中的真实价值具有里程碑意义。


 
这篇荟萃分析整合了截至2023年9月的27项研究、1365名患者的数据，其结论可以很好地解释和串联起我们以上讨论过的几篇研究（2020共识、2023德国多中心研究、MSKCC HAIC研究）。

图解

一、本研究核心结论（一句话总结）

二、关键生存数据一览

三、与既往研究的纵向对比

趋势解读

四、荟萃回归的关键发现（与2017年对比）

五、临床实践启示（整合三篇文献）

1. 最佳适应人群（高度一致）

2. 应谨慎使用的人群

3. 当前标准治疗背景下的TARE定位（截至2026年）

六、证据缺口与未来方向

七、一张图总结（供临床决策参考）

荟萃分析的全文解读

1. 核心量化结果：TARE的生存基准

2. 关键发现与争议澄清：谁是TARE的最佳获益人群？

·其他因素的澄清

3. 与HAIC研究的整合对比

4. 更新后的临床决策路径

第一步：评估可切除性与淋巴结状态

第二步：对于不可切除或拒绝手术的患者

第三步：对于系统治疗失败的患者（二线及以后）

第四步：必须进行肿瘤基因检测

一、研究背景

二、研究目的

三、研究方法

四、主要结果

1. 总体生存

2. 无进展生存 & 肝内PFS

3. 独立预后因素（多变量分析）

4. 安全性

五、研究结论

六、研究局限性

七、临床意义与启示

指南中的SIRT

1. 晚期一线治疗：新的标准（化疗 + 免疫）

2. 局部治疗（SIRT/HAIC/TACE）的定位：特定场景下的选项

3. 分子靶向治疗：后线治疗的明确推荐

4. 与之前讨论研究的整合：最终临床决策框架

第一步：评估患者和肿瘤特征

第二步：确定治疗目标

第三步：选择一线全身治疗（晚期/转移性）

第四步：在全身治疗基础上，考虑联合局部治疗（SIRT/HAIC）

第五步：后线治疗（一线进展后）

第六步：SIRT在后线治疗中的位置

总结：ESMO指南如何评价我们之前讨论的证据？

最终临床启示：

1. IDH1突变（ESCAT I-A）

2. FGFR2融合（ESCAT I-B）

3. MSI-H/dMMR（ESCAT I-C）

4. BRAF V600E突变（ESCAT I-B）

5. HER2扩增/突变（ESCAT I-C）

ESCAT在临床实践中的意义

指南核心信息概览

一、背景与重要性

二、病理与分子分型（关键进展）

三、风险人群与筛查策略

四、诊断与分期

✅ 诊断

✅ 分期影像

五、治疗策略（核心推荐）

1. 手术

2. 移植

3. 辅助/新辅助治疗

4. 晚期/不可切除患者

✅ 一线治疗

✅ 二线及靶向治疗（按分子分型）

5. 局部治疗

六、随访与复发评估

七、未来方向

 这份2023年由欧洲肝脏研究学会（EASL）联合国际肝癌协会（ILCA）共同发布的《肝内胆管癌临床实践指南》，是对之前关注的2022年ESMO指南的重要补充和更新。它更侧重于**肝脏局部治疗（包括手术、移植、消融、动脉内治疗）** 的循证建议，与我们之前重点讨论的**SIRT（选择性内放射治疗）和HAIC（肝动脉灌注化疗）** 直接相关。

1. 动脉内治疗（SIRT/HAIC/TACE）的定位：明确的“弱推荐”

这是对之前讨论最直接的回应。EASL指南对动脉内治疗给出了非常明确的证据等级和推荐强度：
 
· 推荐内容：对于不可切除的、肝脏局限的iCCA，可以考虑动脉内治疗（包括SIRT、TACE、HAIC）联合化疗，以改善缓解率和疾病控制。

· 证据等级：LoE 4（低质量证据，主要来自病例系列、病例对照或历史对照研究）。

· 推荐强度：弱推荐（但专家组达成强烈共识）。

· 关键依据：引用了Edeline等人的II期研究（SIRT+化疗：ORR 39%，二次切除率22%，中位OS 22个月）和Cercek等人的II期研究（HAIC+化疗：ORR 51%，二次切除率10%，中位OS 25个月）。

· 重要说明：指南明确指出，旨在比较SIRT与全身化疗的SIRCCA随机对照试验因招募不足而提前终止，其结果未报告。因此，缺乏高级别证据支持动脉内治疗优于单纯的全身化疗。
 
解读：EASL指南的结论与我们之前讨论的2024年荟萃分析完全一致。SIRT/HAIC在特定患者（初治、肝脏局限、希望降期转化）中有效，但其证据级别较低（LoE 4），应被视为在全身化疗（顺铂+吉西他滨+度伐利尤单抗）基础上的可选联合方案，而非标准替代方案。

2. 全身治疗：一线标准的确立

指南明确了一线全身治疗的标准，这与ESMO指南推荐一致：
 
· 推荐方案：顺铂 + 吉西他滨 + 度伐利尤单抗（LoE 1, 强推荐, 强烈共识）。

· 证据来源：TOPAZ-1 III期研究，显示联合免疫治疗显著改善OS（HR 0.80）。

· 对于PS 2分患者：可考虑吉西他滨单药或吉西他滨+S-1（LoE 2, 弱推荐）。

3. 分子检测与靶向治疗：与ESCAT分级完全一致

指南在分子检测和靶向治疗方面的推荐，与我们之前讨论的ESCAT分级和ESMO指南完全吻合：
 
 检测时机：建议在诊断时对高危复发患者（如淋巴结阳性、切缘阳性、血管侵犯、多发病灶）进行全面的分子检测（LoE 5, 弱推荐）。

 靶点与药物：
 

o  DH1突变：推荐Ivosidenib用于一线治疗后进展的患者（基于ClarIDHy III期研究）。

o  FGFR2融合/重排：推荐Pemigatinib、Infigratinib、Futibatinib用于一线治疗后进展的患者（基于II期研究的高缓解率）。

o  MSI-H/dMMR：推荐Pembrolizumab（基于KEYNOTE-158研究）。

  oBRAF V600E突变：推荐Dabrafenib + Trametinib（基于ROAR篮子试验）。

4. 手术与移植：关键推荐

最终整合：2023 EASL指南下的iCCA治疗决策路径

第一步：可切除性评估

第二步：全身治疗（所有不可切除患者的基础）

第三步：考虑联合局部治疗（SIRT/HAIC/TACE）

第四步：后线治疗（一线进展后）

寡进展

1. 核心概念：什么是“寡进展”？

文章区分了两个容易混淆的概念：
 
· 寡转移（Oligometastasis）：指初诊时即表现为有限数量（通常≤5个）的转移灶，被认为是介于局部晚期和广泛转移之间的“中间状态”。对寡转移灶进行根治性局部治疗（如SBRT），目的是追求潜在治愈。

· 寡进展（Oligoprogression）：指患者原本已有广泛转移（多部位），在接受全身治疗（如靶向药、化疗、免疫治疗）后，大部分病灶得到控制或稳定，但仅有少数（通常≤3-5个）病灶出现进展。这些进展的病灶往往代表了耐药的肿瘤亚克隆。
 
“蒲公英困境”：是继续更换全身治疗方案（“喷洒整个草坪”），还是仅对这几个进展的耐药病灶进行局部根治性治疗（“选择性除草”），以维持现有有效的全身方案？

2. 理论依据：为何要治疗“寡进展”？

-   克服异质性耐药：肿瘤存在空间异质性，不同部位的转移灶可能携带不同的基因突变。全身治疗失败往往是由于少数耐药亚克隆增殖。局部治疗（如SBRT、SIRT）可以直接摧毁这些耐药克隆，无论其耐药机制如何。

-   延长现有方案有效期：通过清除少数进展灶，可以让原本仍然有效的全身治疗方案继续使用，推迟换用后续（可能效果更差、毒性更大）的治疗方案。
 

3. 证据基础：支持“选择性除草”的数据

4. 前瞻性试验：正在探索答案

5. 对胆管癌（CCA）治疗的启示

将“蒲公英困境”应用于胆管癌临床决策

·患者：晚期肝内胆管癌，接受一线顺铂+吉西他滨+度伐利尤单抗治疗后，大部分病灶稳定（PR/SD）。

·问题：影像学复查发现2个新发的小肝内病灶（寡进展），其余病灶无变化。

·决策点（蒲公英困境）：

o  选项A（喷整个草坪）：判断为疾病进展（PD），停止当前方案，换用二线化疗（如FOLFOX）或靶向治疗（如有IDH1/FGFR2突变）。

o  选项B（选择性除草）：判断为寡进展。对这两个新发病灶进行局部根治性治疗（如SIRT、HAIC或消融），同时继续维持当前的化疗+免疫方案。

·依据：


o  支持B的理论：清除耐药亚克隆，继续使用仍有效的全身方案，推迟换药。EASL指南支持在“肝脏局限”情况下使用SIRT/HAIC（LoE 4）。

o  支持A的现实：缺乏前瞻性证据支持B方案在胆管癌中的生存获益。部分医生可能担心遗漏影像学未发现的微转移。

 
一句话总结：这篇综述提出的“寡进展”概念，为在胆管癌全身治疗基础上联合局部治疗（如SIRT/HAIC）提供了一个合理的理论框架和临床场景，尽管这一策略目前仍处于证据探索阶段，需要更多前瞻性试验验证，但它代表了精准医疗时代下一种重要的治疗优化方向。