肝癌经血管内治疗的技术

对肝动脉供血的精确描述是血管内局部栓塞治疗安全和有效应用的基础。肝动脉供血有几种常见的变异。有肝动脉作为肠系膜上动脉的一个分支大约占15%的病人，左肝动脉作为胃左动脉的一个分支但约占25%。胃十二指肠动脉，胃右动脉，肝固有动脉的十二指肠分支和胆囊动脉都必须清楚地通过动脉造影得到描述以避免非靶器官的栓塞。有些病人进行肠系膜上动脉造影时，通过肠系膜上动脉的胰十二指肠下动脉分支充盈，经常回返流到胃十二指肠动脉并参与肝脏肿瘤的供血。

作为一种常识，肝癌局部血管内栓塞治疗依赖肝脏的双重供血。术前确定门静脉正常是安全治疗的基础，尽管这一观点有争议，即门静脉瘤栓形成时，栓塞肝动脉可能导致肝脏缺血和肝功能进行性衰竭。传统上这可以通过肠系膜上动脉或脾动脉造影，间接门静脉显影来完成，但现代CT血管成像技术已经在大多数情况下完全取代传统方式。门静脉显像这对于肝癌病人非常重要，门静脉阻塞发生率约为39%。即使在门静脉瘤栓的情况下，如果侧支循环充分肝动脉栓塞也可以安全的进行。因为慢性肝炎的患者肝硬化和肝癌经常同时发生，门静脉向肝血流必须同时得到评估。
一旦肝的动脉供血被正确显示出来，而且门静脉开放被证实，肝动脉导管术就可以进行了。通常可以被5.0或5.5F的特定构形的导管完成。如果努力不能成功，通过共轴导管技术将微导管选择到任何供应肝脏肿瘤的滋养血管或侧支循环中。当上腹部肿瘤导致原有血管扭曲和阻塞时，共轴导管技术也有帮助的，特别是腹腔干的选择性导管技术。

确认肝动脉导管术完成后，一共有8种类型的经肝动脉治疗

（1）TACE和超选择TACE（supraselective TACE，STACE）：严格意义上是指经动脉灌注化疗药物后，实施动脉栓塞。目前这一名词在大多数情况下代表经动脉的碘油栓塞，即将化疗药物与碘油混合后进行肝动脉栓塞，也即所谓经动脉碘油化疗性栓塞（Transarterial oily chemoembolization ，TOCE）。STACE是指超选择的肿瘤供血动脉的栓塞，又被称为肝动脉亚段或超亚段的栓塞（subsegment或supra-subsegment embolization）。
（2）TAE（Transarterial embolization）：是指使用各种栓塞剂不用任何化疗药单纯进行的肝动脉栓塞，加用或不加用碘油。
（3）经动脉碘油化疗性栓塞（Transarterial oily chemoembolization ，TOCE）：是目前常规意义上的TACE。两种名词有些混淆。
（4）经动脉化疗（Transarterial chemotherapy，TAC）：不进行任何的肝动脉栓塞治疗，仅通过肝动脉灌注化疗药物[1,2]。
（5）经动脉酒精消融（Transarterial ethanol ablation，TEA），经超选择肝动脉导管术后，进行肿瘤滋养动脉的酒精栓塞[3]。
（6）经动脉放疗性栓塞（Transarterial radioembolization，TARE）：将含有放射性微粒作为栓塞剂实施肝动脉栓塞[4,5]。
（7）经动脉放免治疗：经肝动脉灌注荷载放射性元素的单克隆抗体。
（8）经动脉药物洗脱可降解微球（Drug-eluting beads，DEB）栓塞：DEB是一种球状、可变性的聚乙烯醇，亲水离子的单球体。它可以荷载抗癌药物，如阿霉素类药物[6]。这种载有抗肿瘤药物的微球经导管灌注到肝癌的滋养动脉，药物逐渐释放，既可以使肿瘤坏死，也增加局部药物的浓度。
本站将在后续的主题栏目中详尽讨论TACE，TAE和TOCE。

当再次进行化疗性栓塞时，肝的血液供应必须被再评估，因为随着时间的变化不同类型的血流会呈现出改变。特别是当重复化疗性栓塞阻塞原有的肝动脉时。经验表明像膈下动脉，肾上腺动脉，肋间动脉，乳内动脉形成的侧支循环可以安全地进行栓塞。有时在同一病人，不常见的侧支循环的形成可以引起生长中肿瘤的不同表现。

供应胃肠道血管近邻肝动脉，例如肝左动脉作为胃左动脉的分支，肝固有动脉或肝左动脉发出胃右动脉。这种近似一致的解剖结构能够防止靶血管的选择性导管术危及胃肠道组织。如，用弹簧钢丝圈或人为机械阻塞供应正常组织的供血动脉。当机械型弹簧圈防止非靶器官栓塞时，来自远端的侧支循环维持这些组织的供血。

栓塞常常导致疼痛，可能是由于包膜的牵拉或胆囊动脉的栓塞。可以采用腹腔神经阻滞或动脉内注射利多卡因有效地止痛。化疗性栓塞可以引起败血症和肝脓肿，虽然常规抗菌素可以显著地减少这种危险。有许多止吐药物用于化疗性栓塞后的恶心和呕吐。化疗性栓塞后发烧和腹痛（栓塞后综合症）经常发生，可以通过非激素类抗炎药物有效地治疗。

1. Maeda‌ S, Fujiyama S, Tanaka M et al. Survival and local recurrence rates of hepatocellular carcinoma patients treated by transarterial chemolipiodolization with and without embolization. Hepatol. Res.23(3),202–210 (2002).

2. Damdinsuren‌ B, Nagano H, Monden M. Combined intra-arterial 5-fluorouracil and subcutaneous interferon-α therapy for highly advanced hepatocellular carcinoma. Hepatol. Res.37(Suppl. 2),S238–S250 (2007).

3. Yu‌ SC, Hui EP, Wong J et al. Transarterial ethanol ablation of hepatocellular carcinoma with lipiodol ethanol mixture: Phase II study. J. Vasc. Interv. Radiol.19(1),95–103 (2008).

4. Lau‌ WY, Lai EC. Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with transarterial radioembolization: iodine-131-lipiodol. ANZ J. Surg.78(5),331–332 (2008).

5. Gu‌ T, Li CX, Feng Y et al. Trans-arterial gene therapy for hepatocellular carcinoma in a rabbit model. World J. Gastroenterol.13(14),2113–2117 (2007).

6. Lewis‌ AL, Gonzalez MV, Lloyd AW et al. DC bead: in vitro characterization of a drug-delivery device for transarterial chemoembolization. J. Vasc. Interv. Radiol.17(2 Pt 1),335–342 (2006).

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