子宫肌瘤栓塞技术上的考虑(6)

子宫肌瘤栓塞时的卵巢动脉处理

女性生殖系统的动脉包括髂内动脉发出子宫动脉是供应子宫的主要动脉，卵巢动脉和圆韧带动脉是子宫的非主要供血动脉。卵巢动脉通常看不见或非常细小。迂曲行进是卵巢动脉的特征性改变。参与出血或子宫肌瘤供血时卵巢动脉会增粗。

卵巢动脉有两种不同的情况需要考虑：子宫动脉-卵巢动脉吻合与卵巢栓塞并发症有关【3,4】。而卵巢动脉参与子宫肌瘤供血与子宫肌瘤栓塞的临床失败相关。

正常卵巢动脉（标准的子宫动脉造影术应该包括含有双肾动脉的腹主动脉造影）


双侧卵巢动脉（腹主动脉造影）	选择性左侧卵巢动脉造影	选择性右侧卵巢动脉造影，显示其开口于腹主动脉

主动脉造影可以发现卵巢动脉占20~30%（88/290）【5】，69%（37/54）的卵巢动脉参与子宫肌瘤供血。也有报告主动脉造影卵巢动脉显影率为20%（59/294），卵巢动脉参与子宫肌瘤供血为25%（15/59）【2】。40.3%子宫动脉-卵巢吻合支开放【6】。

卵巢动脉83%开口在主动脉，开口在肾动脉和盆腔的占17%。卵巢供血单独由卵巢动脉供血占40%，单独有子宫动脉供血的占4%，子宫动脉和卵巢动脉联合供血的占56%。子宫穹窿由子宫动脉供血的占90%，有卵巢动脉供血的占10%【7】。


猪尾导管位置太低，盆腔动脉造影未能显示卵巢动脉，属技术错误	导管头在肾动脉以上进行盆腔动脉造影发现部分卵巢动脉显影	再将图象采集视野增加到上方发现两侧卵巢动脉显影

异常卵巢动脉开口


右侧卵巢动脉开口在右侧分肾动脉	低位卵巢动脉开口，且参与子宫肌瘤供血	左侧卵巢动脉开口左肾动脉

子宫动脉栓塞时，导致卵巢动脉栓塞就是通过箭头所指方向

子宫动脉参与卵巢动脉供血


卵巢动脉参与子宫肌瘤供血示意图	子宫动脉卵巢支参与卵巢动脉供血示意图

Courtesy M Razavi, USA

栓塞后卵巢动脉显影之一


髂内动脉造影显示子宫动脉	选择性子宫动脉造影显示子宫肌瘤

	900~1200um微粒栓塞后卵巢动脉显影

栓塞后卵巢动脉显影之二


栓塞前造影未见卵巢动脉	栓塞时卵巢动脉显影	栓塞后卵巢动脉显影

弹簧栓子卵巢动脉保护


选择性子宫动脉造影，多发性子宫肌瘤

500-700μm 3ml 栓塞后血管造影显示卵巢动脉显影	微弹簧圈卵巢动脉保护	微弹簧圈卵巢动脉保护	微弹簧栓子卵巢动脉保护后子宫动脉栓塞的情形

在一些情况下应特别注意卵巢动脉可能参与子宫肌瘤的供血的情况，如以前盆腔外科手术（子宫肌瘤切除术，剖腹产），输卵管-卵巢病变（输卵管炎，输卵管手术）和较大的宫底子宫肌瘤[2]，子宫动脉异常（小，缺乏，结扎史）也会导致卵巢动脉异常供血。在栓塞子宫动脉时候，寻找卵巢动脉逆行充盈。一旦发现卵巢动脉应该考虑停止栓塞 / 增加栓塞颗粒的直径 / 使用微弹簧栓子保护，总之要尽量减少输卵管和卵巢的损伤。有时候最好进行MRA，术前显示卵巢动脉。注意子宫动脉到卵巢动脉的吻合支。如果在行子宫动脉栓塞的时候看见明显的卵巢动脉子宫肌瘤供血，而且单纯栓塞子宫动脉没有让子宫肌瘤全部坏死，卵巢动脉的栓塞最好安排的下次进行。

卵巢动脉参与子宫肌瘤的供血


盆腔动脉造影未见子宫动脉	右侧卵巢动脉	左侧卵巢动脉

卵巢动脉参与子宫肌瘤的供血

卵巢动脉参与子宫肌瘤供血	正常卵巢动脉	卵巢动脉参与子宫肌瘤供血


子宫肌瘤卵巢动脉供血示意图	子宫肌瘤卵巢动脉供血造影图

栓塞前MRA有时可以提供一些卵巢动脉的情况。


MRA双侧卵巢动脉显影	左侧卵巢动脉参与子宫肌瘤供血

什么时候我们应该注意子宫肌瘤卵巢动脉供血呢？

√ 以前进行过盆腔外科手术的患者

- 子宫肌瘤切除术

- 剖宫产

√ 输卵管-卵巢病变

- 输卵管炎

- 输卵管外科手术

√ 大的宫底的子宫肌瘤 Pelage. Cardio Vasc Intervent Radiol 2003;26:227-30

√ 异常子宫动脉

- 子宫动脉小

- 子宫动脉缺如（手术结扎或先天缺如）

- 双侧子宫动脉缺如（手术结扎或先天缺如）

√ 血管造影未见子宫实质染色（

图：双侧子宫动脉缺如，双侧卵巢动脉参与供血


盆腔腹主动脉造影未见子宫动脉	动脉造影延迟期，隐见卵巢动脉逆显影

同一病人右侧卵巢动脉造影	同一病人左侧卵巢动脉显影

病例：子宫动脉造影显示缺乏子宫实质显影

栓塞前MRI



巨大宫底子宫肌瘤（矢状位）	轴位

DSA造影



右侧子宫动脉造影显示缺乏子宫实质显影	左侧子宫动脉动脉造影显示参与子宫肌瘤供血	左侧子宫动脉栓塞术

栓塞后六个月症状无改善, MRI...



较栓塞前比较，宫底子宫肌瘤仅部分坏死

右侧卵巢动脉参与供血



腹主动脉显示右侧卵巢动脉显影增粗	选择性右侧卵巢动脉造影	选择性右侧卵巢动脉栓塞

二次（卵巢动脉）栓塞术后复查



栓塞后已无症状，月经正常。宫底子宫肌瘤完全坏死，并最终会吸收

子宫肌瘤栓塞前应考虑患者是否有卵巢动脉参与子宫肌瘤供血的危险。最好的办法是术前进行MRA。若在子宫动脉栓塞时怀疑卵巢动脉参与供血，应继续进行栓塞，之后进行盆腔腹主动脉造影，而不是停止栓塞进行这样的造影，因为栓塞后卵巢动脉供血增加使盆腔腹主动脉造影更清楚。但考虑到栓塞卵巢动脉可能的风险，应在此之前获取患者的知情同意书。

结论：

栓塞时寻找卵巢动脉逆行充盈
注意栓塞使子宫动脉到卵巢动脉的吻合支，当发现逆行卵巢动脉充盈时考虑（1）停止栓塞；（2）增加栓塞微粒的直径；（3）用弹簧栓子保护。以减少对输卵管和卵巢的损伤
如果子宫动脉栓塞时发现卵巢动脉供血或子宫肌瘤没有完全梗死，卵巢动脉的栓塞应考虑二次进行。

术后处理

       子宫肌瘤栓塞是一个微创手术，其恢复期为7-10天。与手术的重要性相当，恢复期间的适当处理对于达到成功的预后非常必要。大多数病人在术后2-6小时内会有中至重度的疼痛，并可能伴有恶心。该疼痛在数小时后可以缓解，而治疗后1-2天大多数病人会出现反复发作的中度绞痛，同时伴有流感样症状，其特征在于无力、食欲不振、肌肉酸痛以及轻度的恶心。大约三分之一的人会出现发热。合适的治疗计划能够预见到这些副作用的出现并使之易于控制。

       受篇幅所限，有关处理策略本站另有详细的讨论。简而言之，子宫肌瘤栓塞的术后疼痛很常见，因此制定出确保能缓解病人疼痛的标准程序意义重大。几乎所有施行子宫肌瘤栓塞的医生在术后最初几天内都会常规联合使用非甾体类抗炎药及麻醉镇痛药。大多数情况下最剧烈的疼痛出现在手术当日。病人住院期间可以使用静脉病人自控镇痛（PCA）、麻醉剂或硬脑膜外（或脊髓）镇痛。在某些实践中，从手术结束时开始每6小时静脉给一次ketoprofen（酮洛芬）30mg，配合吗啡PCA同时使用。另一些报道则常规使用芬太尼或氢吗啡酮PCA泵。由于各个机构具有自己的标准程序，在开始子宫肌瘤栓塞术之前应当咨询该医院的麻醉科。某些医院则是必须在定制PCA泵之前咨询麻醉科。这些都应当在手术前安排妥当。子宫肌瘤栓塞术后疼痛可能很剧烈，也可能立即会出现。处理术后疼痛时必须不存一丝拖延。作为当日住院以外的其他选择，Siskin等人为门诊病人子宫肌瘤栓塞术后的疼痛控制制定了详细的计划，从而使大多数病人在术后6-8小时即可出院。

        恶心在栓塞后最初几个小时内也很常见。往往需用肠外止吐药（如昂丹司琼或异丙嗪），也经常预防性使用。昂丹司琼的常用方法是在操作终末静脉予4mg，6小时后再加一剂。如果这样还不能控制恶心症状，可以以4mg的增量继续使用。

        不论病人当日，还是延迟出院，第一周内的症状都需要进行积极的处理。大部分子宫肌瘤栓塞术后均联合使用口服非甾体类抗炎药、口服麻醉镇痛药以及止吐药。一种处方方案是：布洛芬（Motrin 800mg，每6小时一次连用4天，此后按需使用）、羟考酮加对乙酰氨基酚（Percocet 5/325，需要镇痛时每3-4小时1或2片）以及一种止吐药（异丙嗪25mg每4-6小时一次口服，或昂丹司琼需要时每6小时4mg）。对于术后处理有多种可接受的不同方案。选择其中的一种，并根据实际适当改动以满足病人的需求。积极监测治疗方案的进展并按需进行调整。对术后症状的适当处理是关系该手术长期耐受性和认可性的关键所在。

1. Steven D. Abramowitz, BS, Gary M. Israel, MD, Shirley M. McCarthy, MD, PhD, Jeffrey S. Pollak, MD, Robert I. White, Jr, MD, and Michael G. Tal, MD Comparison of Four Embolic Materials at Uterine Artery Embolization by Using Postprocedural MR Imaging Enhancement. February 2009 Radiology, 250, 482-487.

2. Pelage JP, Walker WJ, Le Dref O, Rymer R. Ovarian artery: angiographic appearance, embolization and relevance to uterine fibroid embolization. Cardiovasc Intervent Radiol. 2003 May-Jun;26(3):227-33.

3. Payne JF, Robboy SJ, Haney AF. Embolic microspheres within ovarian arterial vasculature after uterine artery embolization. Obstet Gynecol. 2002 Nov;100(5 Pt 1):883-6.

4. Walker WJ, Pelage JP. Uterine artery embolisation for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up. BJOG. 2002 Nov;109(11):1262-72.

5. Abbara S, Nikolic B, Pelage JP, Banovac F, Spies JB. Frequency and extent of uterine perfusion via ovarian arteries observed during uterine artery embolization for leiomyomas. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jun;188(6):1558-63.

6. Kim HS, Tsai J, Patra A, Lee JM, Griffith JG, Wallach EE. Effects of utero-ovarian anastomoses on clinical outcomes and repeat intervention rates after uterine artery embolization. J Vasc Interv Radiol. 2006 May;17(5):783-9.

7. Razavi MK, Wolanske KA, Hwang GL, Sze DY, Kee ST, Dake MD. Angiographic classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses: initial observations in uterine fibroid embolization. Radiology. 2002 Sep;224(3):707-12.

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