肝动脉灌注化疗治疗不可切除的肝癌，或者说 hepatic arterial infusion chemotherapy for large hepatocellular carcinoma 是一种老技术，在远东，受日本的影响，韩国和中国，特别是中国近期出现了HAI的热潮， Hepatic Arterial Infusion Chemotherapy for Large Hepatocellular Carcinoma: Ready for Prime Time? 这是一下篇 Hepatic Arterial Infusion of Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin Versus Transarterial Chemoembolization for Large Hepatocellular Carcinoma: A Randomized Phase III Trial 进行了评论 肝细胞癌(HCC)的治疗复杂。鉴于多种危险因素、不同表现和显著的期内异质性，治疗具有挑战性。根据疾病表现，可选择根治性治疗(切除、移植、消融和放射性肝段切除术) 或姑息性治疗 (化疗栓塞和全身性治疗)。在本评论的随附文章中，Li等【Li 2021】报告了肝动脉灌注化疗(HAIC)作为化疗栓塞 (TACE) 替代方案在大 (≥7 cm)、多灶性HCC患者人群中的作用。
在本评论的随附文章中，Li等【Li 2021】在大肝癌患者中进行了一项随机对照试验，发现与接受化疗栓塞的患者相比，肝动脉灌注化疗更常使患者降期至手术切除，并最终延长总生存期。虽然结果令人鼓舞，但肝动脉灌注化疗的技术挑战，以及本研究人群中以乙型肝炎为主且仅为亚洲患者，提示需要进一步评估该方法的普遍适用性。
问题的范围是真实的。TACE是动脉栓塞治疗的全球标准治疗，但对大、多灶性病变的疗效有限。TACE需要有选择性、尽量减少药物对肝实质的暴露，并且需要多次治疗，这些都是TACE的显著局限性。大面积肝区栓塞可能导致肝功能障碍，这可能使患者无法在HCC进展后接受全身性治疗，无法将其作为HCC连续治疗的一部分。
Li 等人【Li 2021】进行了一项比较HAIC和TACE的随机对照试验。纳入标准包括最大病灶≥7 cm、Child-Pugh A级的不可切除HCC，以及体能状态。
本试验允许HAIC组患者接受最多6次输注，而TACE组患者无预设限制。共纳入315例患者 ( HAIC组159例;TACE 156例 )，其中＞88%为乙型肝炎，100% 为Child-Pugh A级。主要终点是总生存期(OS)。作者发现HAIC显著改善OS (23.1 vs 16.1个月，P ＜.001)，应答率 (46% vs 18% per RECIST 1.1, P＜;.001)和无进展生存期 (9.6 vs 5.4个月，P＜;.001) 高于TACE。
从这项研究中可以得到几个重要的观察结果。
简要介绍首先，作者通过提供研究人群的规模、数量、分布和肿瘤位置，以及多学科肿瘤委员会制定个性化决策所需的参数，适当地将研究人群纳入背景。在HCC研究中，这种多块状的肿瘤特异性详细信息往往缺乏，应被视为强制性报告，并纳入基线特征表中。 在缺乏可靠的HCC生物标志物的情况下，这些影像学特征结合肝功能检查是目前考虑治疗方案时唯一可以使用的客观参数。 其次，OS结局高度依赖于后续的积极手术切除。在无辅助切除的情况下，HAIC较TACE的OS改善幅度从7.0个月减小至2.6个月。 第三，这一人群主要是乙型肝炎患者，HAIC在传统上肝硬化程度较高的人群(丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝炎) 中的作用仍不清楚，这些人群通常不太适合手术切除。 第四，HAIC的可重复性仍存在问题。本研究未提供数据解释和可重复性所需的关键技术细节。 例如，＞;48%的患者表现为双叶病变。在这种情况下，TACE的技术方面是明确的，影像学引导用于对 (双叶) 病变进行插管，并在必要时在多个选择性注射部位使用实时透视进行精确栓塞。然而，HAIC组是x线透视置管后在床旁进行的盲法、单位置输液。如何进行输注以确保所有病变都是靶向病变? 虽然没有直接说明，但可以推测，每次输注时都选择了替代的导管位置，以确保完全覆盖肿瘤。是否需要对胃十二指肠动脉进行栓塞，或者将栓塞的肝左动脉替换为单个灌注部位?阐明这些技术数据的可重复性是必要的。
肝动脉输注化疗(HAIC)是一种成熟的和常见的治疗晚期肝癌(HCC)的治疗方法，特别是在东亚地区。
然而，HAIC并没有得到国际认可。
虽然一些试验已经证明了HAIC的安全性和有效性，但与标准治疗相比，证实其总生存期(OS)的益处是不够的。
然而，HAIC可能在选定的患者中提供显著的好处，如门静脉血栓形成或高肝内肿瘤负荷的患者。
此外，HAIC已与多种治疗药物和治疗方式联合使用，包括干扰素-阿尔法、多激酶抑制剂、放射治疗和免疫治疗，以提高其治疗效果。
与单独使用HAIC相比，大多数这些组合似乎增加了总体缓解率，但关于OS的结果尚不确定。
两项比较HAIC加索拉非尼和单独加索拉非尼的前瞻性随机对照试验报告了相互矛盾的结果，需要进一步的研究。
随着基于免疫治疗的联合治疗成为晚期HCC的主流治疗方法，HAIC+基于免疫治疗的治疗也显示出了令人鼓舞的初步结果。
HAIC的试验在患者选择、化疗方案和剂量、HAIC联合药物选择和HAIC技术方案方面存在异质性。
这些异质性可能导致了治疗效果的差异，从而增加了解释试验结果的难度。
我们建议未来的HAIC试验将这些关键因素标准化，以揭示基于HAIC的HCC治疗的临床价值。
肝动脉灌注化疗，Hepatic artery Infusion Chemotherapy，简称HAIC按肿瘤药物对肿瘤的生物学效应包括 1. 肿瘤对药物的敏感性 2. 肿瘤与药物的接触时间 3. 肿瘤与药物的接触浓度 2020年《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》指出以下类型患者推荐使用肝动脉灌注化疗：
虽然超出该标准的病人并非不适合肝动脉灌注化疗，只是通过该方案治疗后达到根治性切除的可能性相对较低。而即使符合该标准的病人，也有部分难以达到预期的转化结果。
以前常用肝动脉灌注化疗采用阿霉素或顺铂方案，以阿霉素或顺铂为基础的化疗方案疗效并不理想。现在对于原发性肝癌还是结直肠癌肝转移的患者，都主要采用以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案（奥沙利铂，氟尿嘧啶，亚叶酸钙）。FOLFOX方案是晚期肝癌和结直肠癌获批的全身化疗方案，在晚期肝癌和结直肠癌患者中都展示出生存获益。 |