| Recommendation SIRT can be considered an altenative to TACE in patients with a single HCC unsuitable for thermal ablation or recurrent after ablation, particularly when the intention is to bridge to transplant or facilitate a subsequent liver resection in patients with initially unresectable HCC (LoE 3, weak recommendation, strong consensus). 这段推荐来自2024年底发布的《EASL 2025肝癌临床实践指南》。虽然只是一句话，但包含了对适用人群、治疗场景、治疗目的、证据等级和推荐强度的严格界定。下面进行逐层详细解读。 1. 推荐原文翻译推荐意见：对于不适合热消融或消融后复发的单发肝细胞癌（HCC）患者，可将选择性内放射治疗（SIRT）作为肝动脉化疗栓塞（TACE）的替代方案，尤其是在治疗意图为桥接肝移植，或为使初始不可切除的HCC能够接受后续肝切除时。（证据等级3，弱推荐，强共识） 2. 核心概念解析
· SIRT（选择性内放射治疗）
· 即经动脉放射栓塞（TARE），常用钇-90（⁹⁰Y）微球。通过肝动脉将载有放射性核素的微球注入肿瘤供血血管，从内部进行高剂量局部放疗，对周围正常肝组织损伤相对较小。 · TACE（肝动脉化疗栓塞） · 经肝动脉注入化疗药物，同时用栓塞剂阻断肿瘤血供，造成缺血和化疗双重打击。是目前中期HCC的标准治疗，也广泛用于桥接和降期治疗。 3. SIRT目标人群：非常局限的“单发”HCC推荐所指的患者并非泛泛的HCC人群，而是有严格限定：
病灶数目：单发
这是关键前提。对单发肿瘤，SIRT可以实现“放射性肝段切除”（Radiation Segmentectomy），即将超高放射剂量精准集中于肿瘤所在肝段，达到类似手术或消融的彻底灭活效果。这是SIRT与TACE相比最具优势的场景之一。
不适合热消融或消融后复发
不适合消融：通常是因为肿瘤位置高危（如毗邻大血管、大胆管、肝包膜、膈肌或肠道），热消融（射频/微波）易导致损伤或消融不全。
消融后复发：局部肿瘤进展或肝内新发单个结节，再次消融可能困难、风险更高，或已不宜消融。 对于这类患者，直接手术切除若也不可行，局部区域治疗就成了控制肿瘤的核心手段。 4. 治疗目的：特定的战略意图这是该推荐最具临床指导价值的部分。指南明确指出，SIRT替代TACE的考量，尤其应在以下两个战略目标下进行：
·① 桥接肝移植（Bridge to Transplant）患者在等待肝移植期间，需要局部治疗控制肿瘤，防止其进展超出移植标准（如米兰标准）。SIRT在此场景的潜在优势包括：
o 肿瘤控制力强，进展率低：高剂量辐射可实现更大的坏死范围，客观缓解率和完全病理坏死率可能优于传统TACE，为等待移植赢得更长的时间窗口。
o 更低的栓塞后综合征和肝功能影响：SIRT微栓塞效应弱，对肝动脉的血流影响小，较少引起缺血性胆管损伤或肝脓肿，能更好地保护肝功能，这对终末期肝病患者至关重要。 o 一次治疗，持续作用：单次SIRT可维持数月的放射效应，可能减少患者等待期间的再治疗次数。
·② 降期/转化切除（Facilitate Subsequent Liver Resection）初始因剩余肝体积
（FLR）不足等原因不可切除的HCC，可通过SIRT实现转化。其独特之处在于“放射性 肝叶切除”（Radiation Lobectomy）：
o 钇-90微球在照射肿瘤侧肝脏的同时，会造成该侧肝叶萎缩，而对侧健康肝脏会因门脉血流重新分布而产生代偿性增生。
o 这种“治癌+增大未来残肝”的一箭双雕效应，是传统TACE难以实现的。它可以在控制肿瘤的同时，为后续根治性切除创造解剖条件。 5. 证据等级与推荐强度：审慎与共识的并存
证据等级 3 （LoE 3）表明当前支持这一推荐的高级别证据（如大规模随机对照试验）尚不充分。依据主要来自非随机对照研究、回顾性队列分析、对比研究的荟萃分析等。目前比较SIRT与TACE在单发/早期HCC中桥接或降期的头对头RCT有限，经典研究（如TRACE、SIRveNIB等）多聚焦于中晚期HCC，因此证据等级被定为3级。
弱推荐（Weak Recommendation）意味着获益与风险之间权衡尚不完全明朗，或证据确定性较低。临床医生应意识到：
这不是一个必须遵从的“金标准”，而是一个有条件的、值得考虑的替代选项。
最终决策需充分考虑医疗中心的SIRT操作经验、患者个体特征及价值观，并与患者共同决策。
·强共识（Strong Consensus）这是该推荐最重要的“含金量”所在。尽管前瞻性随机证据不足（LoE 3，弱推荐），但EASL专家小组对这句表述达成了强共识。这说明基于大量间接证据、真实世界临床经验和治疗原理的合理性，专家们一致认为：在定义良好的窄适应证下（单发、不可消融、桥接或转化意图），SIRT作为TACE的替代方案，其临床净获益是被高度认可的。
总结与临床启示
这条推荐为特定的HCC患者开了一扇精准治疗之窗：
当一个孤立的HCC结节，因位置或复发问题无法消融，且治疗的根本目的是为移植争取时间、或是为了将“不可切”变为“可切”时，临床团队应果断将SIRT与TACE放在同等重要的备选位置进行考量，而非等到TACE失败后再去尝试SIRT。 它要求肝病科、肿瘤科、介入科和移植外科医生在多学科团队中对这部分患者的治疗策略做出更精准的规划。 |