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内脏动脉瘤介入治疗技术

时间:2016-08-13 12:19来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
内脏动脉瘤栓塞的基本技术要点首先是一个技术满意的CTA检查。它帮助术者了解靶动脉解剖走行,动脉瘤的位置、大

基本操作

1. 经动脉入路后,用4F或5F Cobra导管进行载瘤动脉的选择性内脏动脉导管术。

2. 为了减少肠蠕动,提高图像采集的质量,推荐使用东莨胆碱20~40mg肌肉注射。

3. 进行选择性内脏动脉造影,并考虑可能发生的动脉变异情况

4. 如果可能,经导管动脉内注射造影剂,进行平板DSA的类CT扫描(Digital flat-panel detector cone-beam computed tomography,CBCT)。它能够提供更多的血管解剖信息,特别是如果DSA造影后动脉解剖结构并不十分明确的情况下[5,6]。具体条件是:

a. 48cm平板探测器,以导管头为中心扫描

b. 造影剂注射时间持续8秒,注射率3ml/秒

c. 采集图像延迟2秒后,旋转200°(30°/秒)扫描

d. 在工作站重建图像包括最大密度投影。评估包括内脏动脉瘤大小,形态,出口和入口的动脉段,是否存在分支血管。

5. 为了保证工作导管(working catheter)稳定进入靶血管,可以考虑应用引导鞘和引导导管与工作导管组成共轴导管系统

6. 为了避免刺激载瘤血管痉挛,导管不应该前进到与靶血管直径相当区域,即血管直径应小于两倍导管直径。

7. 内脏动脉瘤栓塞材料的选择主要依据操作者的经验和偏好。文献中报告的内脏动脉瘤栓塞材料包括覆膜支撑架、弹簧栓子、支撑架辅助弹簧栓子栓塞、胶或Onyx、血管塞(Amplatzer plug)[1,2,7]。没有任何一种栓塞材料在临床疗效和并发症发生率方面优于另外一种。

8. 标准的内脏动脉瘤栓塞技术:

a. 前-后门栓塞技术(front-back door embolization)- 也被称为三明治技术,通常是指应用弹簧栓子阻塞动脉瘤远端流出道(后门)和载瘤动脉近端(前门)。多数内脏动脉瘤使用这一技术[7,8]。
 

Previously, the only way to treat these aneurysms nonsurgically was by occlusion of one or more of the efferent arteries, with consequent possible segmental distal infarction
of the occluded arterial territory

In general, most transcatheter procedures for VAA involve embolization of the efferent and afferent arteries on either side of the aneurysm.
 
Aneurysms that occur at bifurcationsor trifurcations of arteries pose particular challenges
 
男 47 胰腺炎,假性胰腺囊肿 下消化道出血
 

CT 显示腹腔部位的动脉瘤
 

同一病例

肝动脉造影显示巨大动脉瘤的“前门”是胃十二指肠动脉,推算“后门”是胃网膜右动脉,经导管实施前后门微弹簧栓子的栓塞。
 

栓塞后的CT表现


        技术首先要求完全阻塞动脉瘤颈远端流出道。而且在阻塞动脉瘤近端动脉之前应该进行血管造影证实远端流出道的阻塞。为了这一目的当导管超越内脏动脉瘤颈部进入远端流出道后,先释放大于靶血管直径10%-20%弹簧栓子,再释放小弹簧栓子进行致密填塞。最后用大弹簧栓子阻塞近端流入动脉。

 

In general, most transcatheter procedures for VAA involve embolization of the efferent and afferent arteries on either side of the aneurysm. Aneurysms that occur at bifurcations
or trifurcations of arteries pose particular challenges. Previously, the only way to treat these aneurysms nonsurgically was by occlusion of one or more of the efferent arteries, with consequent possible segmental distal infarction of the occluded arterial territory. With the development of newer embolic agents, such as Onyx (ev3, Plymouth, MN), lesions at these challenging locations can now be treated without occluding important branch arteries. A minority of aneurysms can be treated by exclusion— by placement of a stent graft across the aneurysm between the afferent and efferent arteries.



b. 跨瘤颈覆膜支撑架:

        覆膜支撑架越来越多用于内脏动脉瘤的治疗[9,10]。这一方法将覆膜支撑架跨越动脉瘤颈释放,隔绝动脉瘤囊与体循环的关系同时保持载瘤动脉远端的血流灌注。与其它器械(如微弹簧栓子)比较,覆膜支撑架的释放导管直径较大和较硬,所以更适合直径较大和解剖走行更平直的载瘤动脉,如脾动脉近端的动脉瘤,肾动脉瘤等。而使用这种技术的时候,必须注意动脉瘤附近的分支,以减少缺血的并发症。来自于全身疾病(如血管炎),或炎性疾病(如,胰腺炎)的动脉瘤时,难以精确决定受累动脉壁的长度时,应该考虑其它方法。
 

c. 动脉瘤囊的填塞技术

        是指将弹簧栓子经导管致密性填塞进入动脉瘤囊,而保留载瘤动脉本身的开放。在理想的情况下,这一技术仅适合窄颈动脉瘤。但要注意假性动脉瘤的动脉壁较弱,弹簧栓子填塞过程中可能会导致动脉壁穿孔。真性或假性动脉瘤进行瘤囊填塞技术可以联合上面提及的前-后门技术。

 

胆道支撑架植入后消化道出血
胆道支撑架植入 发现胆血瘘

 

动脉造影发现动脉瘤 微导管进入瘤囊内微弹簧栓子填塞 术后造影

 

胆囊切除,胆管损伤,胆肠吻合,消化道出血
造影发现动脉瘤 微弹簧栓子填塞 术后造影,瘤囊消失
 

3周后复发消化道出血
再造影发现弹簧栓子消失 雅培覆膜冠状动脉支撑架植入:直径5mm 长22mm。 CT显示弹簧栓子掉入胃肠道

 


d. 支撑架辅助瘤囊填塞技术

指将裸支撑架跨越内脏动脉瘤颈释放后,再将微导管穿过支架网眼进入动脉瘤囊并使用微弹簧圈进行瘤囊致密填塞。主要用于宽颈内脏动脉瘤的栓塞。


e. 液体栓塞剂技术

是指应用液体的胶或Onyx胶对动脉瘤囊进行填塞。对于有经验的操作者这是一个安全和有效的技术[11,12]。它主要的优点是可以保留载瘤动脉的远端灌注。为避免意外栓塞,建议使用暂时性球囊阻塞瘤颈后再进行动脉瘤囊液体胶填塞。该技术也可以和其它栓塞技术一样,进行上面所提及的前-后门栓塞技术。但需要注意动脉瘤邻近的分支解剖,避免缺血并发症。

f. 凝血酶注射

通过腹部经皮内脏动脉瘤囊注射凝血酶主要用于动脉入路受限或不可能的情况下,如以前进行过动脉瘤的弹簧栓子栓塞[13,14]。一般是在透视、CT或超声引导下用22G针直接经皮穿刺动脉瘤囊。在透视情况下通过注射造影剂非有助于确定针尖的位置是否在动脉瘤囊内。动脉瘤囊内注射凝血酶应该使用较小的剂量和容量。一般500万单位凝血酶用盐水1~2ml 稀释后注射,对于造成大多数动脉瘤内形成血栓是足够的。


       内脏动脉瘤栓塞的基本技术要点首先是一个技术满意的CTA检查。它帮助术者了解靶动脉解剖走行,动脉瘤的位置、大小、解剖特征和病理特征。需要有充分的导管备货,4F~5F超滑Cobra或其它适形弯曲导管可以被选作工作导管(working catheter,释放栓塞弹簧圈/剂)。如果由于血管走行迂曲,控制工作导管有难度,可以加6~8F带弯曲的引导导管形成共轴导管(coaxial catheter)操作系统,主要用于稳定工作(栓塞)导管的操作。再困难的病例还可以使用微导管,形成三导管共轴系统(triaxial catheter,引导导管+普通导管+微导管),将微导管作为工作导管。工作导管应适合所选择的栓塞材料。各种导丝包括超滑、超长、超硬导丝或微导丝用于引导工作导管达到靶点。术后应用广谱抗菌因为一旦感染后果严重。

       内脏动脉瘤介入治疗技术主要包括保留载瘤动脉或不保留载瘤动脉技术。可采用经皮血管内入路,也可以经皮直接穿刺瘤囊的技术。经皮血管内治疗技术主要是利用各种弹簧栓进行动脉瘤囊内填塞(Packing)和将动脉瘤囊隔绝(Trapping)技术。

       动脉瘤囊内填塞技术(packing)是应用弹簧栓子将瘤囊内填满,或联合其它液体栓塞剂将瘤囊填满。该技术的主要优点是保留载瘤动脉的通常应用在小的、窄颈肾动脉瘤,脾动脉瘤等。它的缺点是费用大,通常需要治疗内脏动脉瘤直径多在2cm左右。从安全角度使用可控微弹簧栓子较为可靠,即使是使用长度在30cm~50cm微弹簧栓子,如果致密填塞费用也在8~10万左右。经济上的考虑需要可控微弹簧栓子在瘤囊内非致密填塞后再加上液体栓塞剂。使用非可控的0.018 纤毛微弹簧栓子或0.035 纤毛弹簧栓子进行瘤囊内填塞联合液体栓塞剂也是经济上的考虑,但需要操作者控制这种弹簧栓子释放的经验。      

       Trapping 技术,又称三明治技术(Sandiwich technology)或前后门技术(backdoor-frontdoor technology)是最常用的内脏动脉瘤栓塞技术。最合适于末梢动脉瘤的选择性栓塞,宽颈或较大动脉瘤也可以考虑采用Trapping 技术。它的缺点是可能造成末梢器官的栓塞。如果有动脉瘤上的分支可能造成动脉瘤复发。

动脉瘤栓塞的trapping技术

      虽然需要开放载瘤动脉时,覆膜血管支撑架技术是最好的技术。但是覆膜血管支撑架受到某些限制,需要合适长度的锚定区,迂曲的动脉走行以及不得不阻塞分支动脉。 

      动脉瘤栓塞材料的选择是各种各样的,主要根据治疗的需要和个人的经验。

      

 

 

  可控 0.018”微弹簧圈  可推送 0.035” 弹簧圈  覆膜血管支撑架  可控释放弹簧圈

 

 

 

 可控3D微弹簧圈  PVA颗粒  凝血酶  多层血管支撑架

 

 

   
 Plug  Onyx 胶  可脱球囊  

       多层支撑架(multilayer stent)是动脉瘤治疗的新概念,除了闭塞动脉瘤囊,也保留动脉分支。       


覆膜支撑架技术

 

淋巴瘤化疗中,CT偶然发现脾动脉瘤
脾动脉造影:造影剂外溢,脾动脉瘤 覆膜支撑架植入动脉瘤颈
支撑架植入后的动脉造影 术后CTA 显示脾动脉支撑架


Finally, a new type of device, a flow-diverting bare stent, is under evaluation for the treatment of aneurysms. These multilayered stents, which are designed to exclude
aneurysms, have been available in Europe since 2009. These stents exclude aneurysms by improving laminar flow, while decreasing flow within the aneurysm vortex.
They are particularly attractive when preservation of patency of adjacent important side branches is required. The evidence for these stents so far is limited to a few case
reports and short series.
(责任编辑:Mr.Editor)
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