这是一份下消化道出血栓塞治疗知情同意书模板。核心要点包括技术成功率、再出血率、缺血风险、栓塞剂选择、经验性栓塞、以及凝血功能障碍的影响， 使用说明： · 本模板可根据医院实际流程、患者具体病情进行个性化修改。 · 加粗部分为关键信息，建议在谈话时重点强调。 · 涉及具体数据（如成功率、风险率）可根据你所在中心的实际数据或最新文献（如 Yu 2024）进行调整。 下消化道出血栓塞治疗知情同意书 患者姓名：_______________ 性别：______ 年龄：______ 住院号：_______________ 日期：______年___月___日 一、病情简介您目前因下消化道出血（表现为便血、黑便、贫血等）住院治疗。经过保守治疗（如补液、输血、止血药物）和/或内镜检查（肠镜）后，出血仍未停止，或内镜无法找到出血点/无法进行内镜治疗。继续出血可能导致严重贫血、休克甚至危及生命。二、建议的治疗方案：经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术是一种微创介入治疗方法。医生会从您大腿根部的股动脉穿刺，将一根很细的导管（直径约1-2毫米）在X光引导下，送入供应肠道出血区域的动脉。通过导管注入微弹簧圈或医用胶等材料，堵塞出血的血管，从而达到止血的目的。为什么建议您做这个手术？ · 栓塞术是目前内镜治疗失败后，控制下消化道出血最常用、最有效的方法之一。 · 与急诊外科手术相比，栓塞术创伤更小、恢复更快、并发症风险更低。 三、可能存在的替代方案1. 继续保守治疗：继续输血、补液、使用止血药物。但您的情况经保守治疗后出血仍未停止，持续保守治疗可能导致贫血加重、休克风险增加。2. 重复内镜治疗：再次尝试肠镜止血。但若出血量大、视野不清，或第一次内镜已无法找到出血点，重复内镜的成功率较低。 3. 急诊外科手术：开腹或腹腔镜切除出血的肠段。手术止血效果确切，但创伤大、恢复慢，死亡率较高（尤其在高龄、合并多种疾病的患者中）。 请您与主管医生充分沟通，选择最适合您的治疗方案。 四、手术预期效果1. 技术成功率：根据国内外大量研究，该技术成功堵塞出血血管的比例约为95%以上。 2. 止血成功率：约75-80%的患者在术后30天内不再出血。部分患者（约20%）可能在术后再次出血，但多数可通过再次介入、内镜或保守治疗控制。 3. 对基础疾病的影响：栓塞术主要解决“出血”这个紧急问题。对于引起出血的根本原因（如结肠憩室、血管畸形、肿瘤等），您仍需在病情稳定后，由消化科或外科医生进一步诊治。 五、手术风险与并发症任何医疗操作都存在风险。虽然栓塞术总体安全性较高，但仍可能出现以下情况：（一）常见风险（发生率约5-10%）1. 穿刺点并发症：大腿根部穿刺点可能出现局部血肿、淤青、假性动脉瘤、动静脉瘘等，绝大多数可自行愈合或通过局部压迫处理。2. 对比剂（造影剂）相关：部分患者可能出现恶心、皮疹等过敏反应；对原有肾功能不全的患者，可能加重肾功能损伤。医生会尽量减少造影剂用量，并在术前评估您的肾功能。 3. 术中血管痉挛或损伤：导管操作可能引起血管痉挛，一般可自行缓解或经药物缓解；极少数情况下可能导致血管夹层或穿孔。 （二）重要风险（发生率约2-5%）1. 肠道缺血/肠坏死：这是栓塞术最需要关注的并发症。由于堵塞了出血的血管，该段肠道可能因供血减少而发生缺血（肠壁缺血、溃疡、狭窄），少数情况下（约2-3%）可能导致肠坏死或穿孔，需再次行外科手术切除病变肠段。
o 为降低此风险，医生会尽可能将导管放到最末梢的血管（直动脉），并严格限制栓塞范围，保留肠道的侧支血流。
2. 非目标栓塞：极少情况下，栓塞材料可能逆流或意外进入其他非出血血管，导致其他器官缺血（如肝脏、脾脏等），但通常无严重后遗症。3. 术后再出血：约20%的患者可能在术后30天内再次出血。若发生再出血，可能需再次介入、内镜或外科手术治疗。 （三）罕见但严重风险（发生率<1%）1. 严重缺血导致肠坏死、腹膜炎、感染性休克，需紧急外科手术。 2. 对比剂严重过敏反应（如喉头水肿、休克）。 3. 死亡：直接由栓塞术导致的死亡极其罕见（<0.1%）。但患者可能因原有严重疾病（如恶性肿瘤、多器官功能衰竭、严重感染）而在术后死亡。 六、特殊情况说明1. 关于凝血功能障碍：如果您存在凝血功能异常（如长期服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝抗血小板药物，或患有肝病、血小板减少等），会显著增加术后再出血和穿刺点血肿的风险。医生会在术前尽可能纠正您的凝血功能，并根据情况选择更适合的栓塞材料（如医用胶，因其止血效果不依赖您的凝血功能）。2. 关于经验性栓塞：如果您在术前CT血管成像上发现出血点，但在手术中造影时出血已停止（造影阴性），医生可能根据CT结果对可疑区域进行“经验性栓塞”。这种方法的止血效果与看到明确出血点后栓塞相当，但肠道缺血的风险略有增加。医生会借助三维导航（锥形束CT）等技术，尽可能精准地栓塞，以降低风险。 3. 关于多次手术：若您术后再次出血，可能需要重复进行介入栓塞、内镜或外科手术。我们会在MDT（多学科团队，包括介入科、消化科、外科、重症科）共同讨论后，为您选择最合适的后续治疗方案。 七、术后注意事项1. 术后卧床：穿刺侧下肢需伸直、制动6-12小时，穿刺点会加压包扎，请避免弯曲大腿根部。2. 密切观察：术后您会回到病房或重症监护室，医护人员会密切监测您的血压、心率、腹部体征以及有无再出血（便血、黑便增多）。 3. 后续检查：我们建议您在术后1-3个月复查一次肠镜，以明确出血的根本病因，并评估有无肠道缺血（如肠狭窄、溃疡等）。即使您没有不适症状，也请尽量完成此项检查。 八、患者及家属声明本人（及家属）已仔细阅读并充分理解上述内容，医生已向我详细解释了：· 我的病情、建议的治疗方案及其必要性； · 该方案的可能疗效、替代方案； · 该方案的风险、并发症及应对措施。 我对以上内容已充分理解，并对可能发生的风险有充分的思想准备。我同意接受经导管动脉栓塞术治疗，并愿意配合医生进行术后随访。 患者签名：___________________________ 家属签名（关系：______）：___________________________ 谈话医生签名：___________________________ 日期：______年___月___日 附件：风险数据参考（供医生知情同意谈话时使用）
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