为什么Early TIPS
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Early TIPS:为什么?

时间:2020-07-02 11:23来源:未知 作者:Mr.Editor
证据1 Early TIPS versus Late TIPS Early TIPS Late TIPS Re-bleeding rate 7.7% 64。2% median survival (month) 70.5 13.8

证据


证据1:

Garcia-Pagan JC, Caca K,Bureau C,et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding[J].N Engl J Med2010, 362(25):2370-2379.DOI:10.1056/NEJMoa0910102

 Child-PughC级或B级肝硬化在内镜下持续出血风险的很高患者,面临内镜治疗失败和预后不良,即使(后期)他们已经接受了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)的抢救性治疗。 本研究评价了TIPS在此类患者中的早期应用。



欧洲9个中心参与了这项随机对照研究

分组方案



296 Were excluded 排除病例
 
18 拒绝参加
(Declined to participate)
72 Child-Pugh A级
( Were in Child-Pugh Class A)
40 Child-PughB级,但在内镜下没有活动性出血
(Were in Child-Pugh Class B, but did not have active bleeding at endoscopy )
18 Child-Pugh评分>13分
(Had Child-Pugh score >13 points )
22 有孤立性胃静脉曲张
(Had isolated gastric variceal [værɪ'si:əl]  bleeding )
18 有以前的TIPS或药物EBL
(Had previous TIPS or drugs+EBL)
17 超过75岁
(Were older than 75 yr)
34 有肝癌
(Had hepatocellular carcinoma)
20 有门静脉血栓
(Had portalvein thrombosis)
9 有肾衰
(Had renal failure)
6 有肝前门静脉高压
(Had prehepatic portal hypertension)
22 其他原因
(Had other reasons)
 
 
治疗组分组 病例数 入院后治疗时间
标准内科治疗组
1. 血管活性药物:(terlipressin [2 mg every 4 hours], somatostatin [250 to 500 μg per hour], or octreotide [50 to 100 μg per hour])
2. 内镜治疗(EBL或EIS)
3. 预防性抗生素治疗
31 12小时
覆膜TIPS支架组 32 24-72小时


急性静脉曲张出血高危患者,出血后72h 内行覆膜支架TIPS,与采用药物联合内镜治疗相比,再出血率显著减低,近期或远期生存率明显提高,肝性脑病发生率没有增加。







   

治疗失败/在出血:During a median follow-up of 16 months, rebleeding or failure to control bleeding occurred in 14 patients in the pharmacotherapy–EBL group as compared with 1 patient in the early-TIPS group (P=0.001)


一年出血控制:The 1-year actuarial [ˌæktʃʊ'eərɪəl] probability(精算概率) of remaining free of this composite end point was 50% in the pharmacotherapy–EBL group versus 97% in the early-TIPS group (P<0.001). 

死亡病例 Sixteen patients died (12 in the pharmacotherapy–EBL group and 4 in the early-TIPS group, P=0.01)

一年生存率 The 1-year actuarial survival was 61% in the pharmacotherapy–EBL group versus 86% in the early-TIPS group (P<0.001)

挽救性TIPS结果 Seven patients in the pharmacotherapy–EBL group received TIPS as rescue therapy, but four died

ICU住院天数:The number of days in the intensive care unit and the percentage of time in the hospital during follow-up were significantly higher in the pharmacotherapy–EBL group than in the early-TIPS group

副作用比较:No significant differences were observed between the two treatment groups with respect to serious adverse events.


证据2:


Garcia-Pagan JC,Di Pascoli M, Caca K,et al. Use ofearly-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study[J]. JHepatol,2013,58(1):45-50.DOI:10.1016J.jhep.2012.08.020.

2013年即发表首个earlyTIPS研究3年后,GarciaPagan JC 在J Hepatol发表的一个回顾性的对照试验,提示对于early-TIPS的回顾性对照研究和3年前的RCT研究观察的结果一致;

文章回顾性研究因急性静脉曲张出血和治疗失败高风险(儿童Child C<14 或 Child B合并活动性出血)、早期TIPS(n=45)或药物内镜治疗(ET)(n=30)而入院的患者。


早期TIPS治疗的患者不能控制出血或再出血的发生率远低于接受内镜+药物治疗的患者 (3 vs. 15; p <0.001)。 在这一综合终点保持不变的1年精算概率为93% vs 53%(p <0.001)。 死亡率也是如此 ( 1年精算生存率分别为 86% 和 70%;p=0.056)。 不能控制出血再出血和存活的精算曲线在RCT中观察到的置信区间内。

 
Kaplan-Meier plots 用于未能控制的静脉曲张出血或静脉曲张再出血
(A)接受early TIPS的病人比接受标准内科标准治疗,控制出血失败或再出血的比例显著降低 (B) 回顾性对照研究中,接受Early TIPS 未能控制的静脉曲张出血或静脉曲张再出血病人结果与RCT研究相一致
FLG2。 急性静脉曲张出血高危患者,出血后72h 内行覆膜支架TIPS,与采用药物联合内镜治疗相比,再出血率显著减低,近期或远期生存率明显提高,肝性脑病发生率没有增加


证据3


Hernandez-Gea V, Procopet B, GiraldezA,et al. Early-TIPS improves survival in high-risk variceal bleeders. Results of a multicenter variceal bleeding observational study [J].Hepatology 2016 (会议摘要)

欧洲大样本(n=2168)国际多中心注册研究结果提示,Early TIPS可以改善Child C级患者的生存,对Child A级、Child B级的生存无明显影响。

正式发表在2019年 Preemptive-TIPS Improves Outcome in High-Risk Variceal Bleeding: An Observational Study

 
这是一个多中心的观察性研究即在日常临床工作下,观察结果并进行非随机对照分析。




急性静脉曲张出血(AVB)和 Child-PughC评分(CP-C )或Child-Pugh B 在内镜下活动性出血(CP+BAB)的患者,治疗失败、再出血和死亡的风险很高。

优先经颈静脉肝内门体分流术(p-TIPS)已被 Juan Carlos Garcia-Pagán 等人在2010年(9年前)证明能提高这些患者的生存率,减少再出血率。但这一研究不是常规的病人,所以其在常规临床实践中的应用受到了挑战。 由Virginia Hernández-Gea等人发起的这项研究旨在进一步验证Early TIPS 所谓 Preemptive TIPS(p-TIPS)在国际化多中心(34个中心)、大样本(671例)对明确定义的、急性静脉曲张出血患者和治疗失败的高危患者中的作用。

为了保证自然状态下的观察,研究中患者按照现行指南进行管理,药物和内镜治疗(D+E)或 p-TIPS的使用是基于各医疗中心自己的策略。 在AVB环境下,
1. CP-C患者,1年死亡率:p-TIPS vs 内镜(D+E),分别为22%,47%;P=0.002)。

2. 在CP-B 急性出血患者,p-TIPS没有改善。
3. 在CP-C 和 CP-B急性出血患者中,p-TIPS减少了治疗失败和再出血,1年的累积在发病率概率:胃镜D+E组为92%,p-TIPS 为 74%;P=0.017),
4. 并在不增加肝性脑病发生率的情况下,使先前腹水减少或恶化。

结论:P-TIPS是治疗CP-C的AVB的必须的治疗选择。 由于p-TIPS在预防进一步出血和腹水方面有很强的益处,可作为CP-B+AB患者的良好治疗策略。




 

证据4:


Early TIPS versus Late TIPS
 


  Early TIPS   (<72小时)            Late TIPS     (3-28天)       
Re-bleeding rate 7.7% 64。2%
median survival (month) 70.5 13.8
 

 

证据 5:

一项Meta分析显示,与标准治疗方法相比,急性出血后5天内行TIPS治疗不仅降低再出血。还也可以改善患者1年生存率,且不会显着增加肝性脑病的发生率。研究中用5天作为静脉曲张破裂出血后早期TIPS的临界值。
 
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