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TIPS病理学研究方法

         经颈静脉肝内门腔静脉分流（TIPS）的作用是建立一个永久输送门脉血流的分流管道到体循环系统，并降低门脉血压。在此手术中，可膨胀金属支架植入一个经皮扩张形成的通道，这一通道通常位于右门脉支和右肝静脉分支之间。这种技术的一个革新点是建立新型的人工制造的肝内通道。由于这个原因，对这种特定的治疗手段的组织反应不仅有对异物金属材料，而且还有暴露的血流对裸露的受伤的肝实质的反应。多种不同的因素建立了一个独特的活体生物环境，与以前使用的临床支架应用或覆膜支架有多种不同。

        病理上评价行TIPS的肝脏包括整肝、分流的腔表面的大体检查、和分流通道的组织学分析。除了大体标本需要检查和测量，每个金属支架的位置都要记录。有必要知道，有时候多个支架可以同时或者连续的放入到一个或多个分流通道内。出于这个原因强烈推荐病理科医生要与临床医师密切合作，对特殊的手术进行更详细的细节描述。

       打开分流通道之后腔表面需要检查和拍照。将支架从福尔马林固定的肝标本上取下并进行修剪以使支架周围大约覆盖2cm的一层组织。

       支架的组织学检查不仅要证明开放，而且主要研究急性或慢性闭塞的病理生理学机制，这点非常重要。有必要注意TIPS的组织学检查无论是取自死后的组织学材料或者从正位肝移植的移植肝都会因为有支架金属丝的存在而变得很复杂。为了进行恰当的组织学评估，应在移除金属丝时避免任何TIPS壁表面的组织学机械损伤。

        通常使用镊子将支架和支架金属丝小心的取出，并需要对它们做一系列横切。此操作可以在解剖显微镜帮助下完成。组织用石蜡固定并做组织切片，使用苏木精-曙红染色、Masson三染、Gomori网硬蛋白和弹性van Gieson染色。为了提高内皮覆盖有必要进行免疫组织化学染色用于内皮标志（CD31，VIII因子）。在分流的中心部分后，应该特别分别注意分流通道和门脉壁和肝静脉的转化区。 在支架壁的组织学改变显示了假性内膜的连续发展过程。

TIPS病理研究结果

       为了实际应用的目的和基于分流壁内的改变可以区分TIPS壁发展的三个阶段：1、急性期，2、亚急性期，3、慢性期。

急性期：在支架植入后三天的急性期，内表面是由于支架金属丝相互印刻的痕迹和多个血凝块聚集在肝实质面的支架金属丝表面形成的颗粒。通过组织学检查可以发现波形的表面轮廓为肝实质通过支架的支杆间的网眼轻微突向腔内形成的小丘。支架从被植入起就可以良好的锚定在肝实质上。纯的血栓栓子可以充满深陷于肝实质的支架金属丝所产生的沟。可以发现在支架周围数毫米的地方有肝细胞的压缩和支架周围的局部坏死。没有发现使用Z-支架或者Wallstent支架在引起坏死的程度和严重性方面有什么不同。由不同的关于此时期内内皮细胞的存在和作用的研究。一些研究者认为内皮细胞应该在支架植入后第三天时首先发现。但是，其他人没有证明这个结论。发现单个细胞或小群的内皮细胞在三天内就已经存在了。但是内皮细胞是与血流接触的，它们不会出现在血块上，并与残存的肝细胞或纤维组织接触。考虑这些细胞不是再内皮化的征象，而仅是残存的内皮覆盖部分残存的肝窦。这些细胞可能在下一阶段假性内膜内皮化中有重要作用。

亚急性期：该阶段的支撑架内腔表面有非血栓形成的假性内膜增长和表面内皮化。这个过程的特征是表面的血凝块从颗粒组织转化并形成连续的内膜覆盖物。坏死的肝细胞发生溶解并从纤维血管间质中脱落。间质残留物和胆道随后融入了分流通道的周围部分，主要是在支架金属丝周围。一些内皮细胞死亡但其他的成为在内皮化的内皮细胞的来源。假性内膜基质由成肌纤维细胞、平滑肌细胞和细胞外基质构成。作为血凝块机化的结果嗜铁细胞可能散在于假性内膜。金属丝本身由慢性炎症细胞包围，肉芽肿组织包含反应性异体型多核巨细胞。

慢性期：在这个阶段的最后（在第三周末），通常有较好辨认的融合的内皮细胞覆盖到表面。内皮细胞在电镜检查中的方向是向血流的。内皮细胞的起源是多方面的。它们可以起源于临近的肝门静脉和肝静脉的内皮细胞或者来自窦状隙或其他小血管的增生性内皮细胞。 大体和组织学检查表面通常是光滑的。腔是规则的。血栓狭窄或闭锁在此期较急性期少见。

        慢性期的特征是假性内膜的细胞数量降低，这些细胞被非细胞的纤维原瘢痕代替。对支架金属丝的巨细胞肉芽反应存在。一些炎性细胞可以仅在假性内膜的表面部分存在。这种现象的原因未知。在同样的区域仍然显示比较深的部分有更多的细胞。这些发现可能与参与了假性内膜肥大有关，肥大的定义为假性内膜的厚度大于1000um。假性内膜增生的程度在功能上变得明显可能是由于在支架内的限流性血栓最终能够引起的分流血栓引起的。一些作者认为由于支架放置导致的在假性内膜内相关的胆汁或粘蛋白外溢引起的胆管损伤是这种无限制的假性内膜增生的原因。La Berge推测内膜的小间隙可以导致假性内膜连续的血小板和巨细胞沉积的炎症，内膜将持续增生。必须强调假性内膜肥大的确切原因和病理仍然是未知的，仍然需要进一步研究。肝实质通过支架突出可能也与分流狭窄和闭锁有关。

        Z支架，在支架骨架间具有相对宽的间隙，可能比Wall支架允许更多的肝实质突出。肝实质内狭窄损伤后我们可以观察到肝静脉狭窄，通常是由肌内膜增生引起的。不断加剧的对TIPS的组织反应可以导致限流性狭窄、分流功能失调和临床症状的复发。

       理解TIPS狭窄的机理和它发生的原因可以提供组织TIPS狭窄和提高TIPS开放的关键措施。

TIPS的病生理影响

1. 对肝循环的影响

       虽然如上述总的肝脏血流减少，这并不自然的表示肝脏的营养支持减少。这个问题还没有得到很好的阐释，但绝大多数患者肝脏动脉灌注在门脉减压后明显增加。最明显的例子见于急性布加氏综合征，迅速的门脉减压是一种维持生命的方法。肝脏同位素灌注扫描研究结果显示这种效应也见于肝硬化中。然而增加的动脉灌注不足以在所有的病例中代偿减少的门静脉提供的营养，某些患者在TIPS术后发生肝衰竭加速。尽管如此，在绝大多数病例中，营养性肝脏血供显然是充足的，TIPS术后保持相对稳定的肝脏功能。事实上，可能有一个亚组的患者在TIPS术后养供改善，虽然这一假设还需要可靠的研究来证明。TIPS对肠道、肝脏和全身之间复杂代谢性相互作用的影响需要进一步的研究。

2.  如所预期的，分流对于降低门脉压力梯度非常有效。更重要的是，如果觉得值得冒风险、尽管有时很困难以及介入治疗的费用较高，都可以尝试，以满足病情需要。不幸的是，长期来看，得到的疗效是不稳定的，主要由于分流发生狭窄，在较为次要的因素上，还因为肝脏疾病的自然病程也影响治疗的疗效。