肝细胞癌（HCC）患者的治疗分配极其复杂，因为这种肿瘤在大多数情况下发生在患有肝硬化及其他合并症的患者身上。将疾病每个阶段（或亚阶段）与特定治疗方案相联系的“阶段层级”方法已成为西方肝细胞癌临床管理中主要提出的治疗策略，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）方案是这一策略的主要应用实例。为了增强“分期层级”方法的灵活性以及使其更适应现实临床实践的需求，欧美最新版的指南引入了一些灵活性的相关要素，这些要素并非原 BCLC 方案所固有。 这些要素如下：一种是“治疗阶段迁移”策略，即如果当前阶段所关联的治疗方法不可行，可转而采用另一种治疗（通常是与后续阶段相关的治疗）；另一种是“治疗阶段替代”方法，即针对每个巴塞罗那临床肝癌（BCLC）定义的阶段提出进一步的治疗选择。对于大多数实体瘤而言，另一种潜在策略是将治疗决策视为由每种疗法的疗效决定，且在很大程度上独立于肿瘤分期。这种“治疗层级”的概念在亚太治疗算法以及近期意大利多学会指南中均得到了历史性的认可。本栏目对肝细胞癌（HCC）管理的不同概念性方法进行了批判性分析，强调了它们的优缺点，并重点关注了分期指导策略与层级策略之间的显著差异。
在肝细胞癌（HCC）患者中，预后预测和治疗分配是极其复杂的过程，因为这种肿瘤在大多数情况下发生在患有肝硬化和多种合并症的患者身上【Farinati F, 2016】。（1）肿瘤负荷、肝功能障碍程度以及患者的总体状况是决定预后和治疗选择的主要因素。【Marrero JA, 2018 European 2018】 （2，3）
在随机对照试验和各种队列研究中，已有多种治疗策略显示出对肝细胞癌（HCC）患者的生存益处【Marrero JA, 2018 European 2018】。（2,3）这些策略包括肝移植（LT）和肝切除（LR）、肿瘤消融（ABL）、动脉内治疗（IAT）如化疗栓塞和放射性栓塞，以及使用索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗和免疫检查点抑制剂等不同药物的全身治疗。【Giannini EG, 2019】（4）
对于大多数实体瘤而言，旨在预测生存率的分期系统并未将每个分期与一种优选的治疗方案相关联【Chun YS, 2018】。（5）
肝细胞癌（HCC）患者的独特性（即除了肿瘤特征外还有多个基本预后变量，以及有多种基于证据的治疗方法）促使引入了另一种方法，该方法将预后变量与治疗决策相关联，从而创建了同时建议治疗指征的预后系统【Farinati F, 2016 Llovet JM 1999 Yau T, 2014 Vitale A, 2019】。（1，6-8） 1999 年，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）小组提出了开创性的肝细胞癌治疗指导分期系统，该系统将每个阶段（或亚阶段）与特定治疗相关联【Llovet JM 1999】。（6）BCLC 分类是在对评估特定治疗方式与安慰剂之间效果的随机对照研究结果进行分析后得出的，这些研究是在具有相似肿瘤特征和肝功能的患者之间进行的。因此，BCLC 分类为疾病的不同发展阶段提供了基于证据的治疗指导，包括每个阶段的预后因素和预期生存估计。这种方法在 2001 年欧洲肝脏研究协会（EASL）举行的单一主题会议上获得了专家小组的批准。【Bruix J, 2001】（9）不过，该小组还建议为每个疾病阶段开发不同的预后模型，因为单一系统无法在诊断时准确地为所有患者建立预后，也无法评估所有可用疗法的疗效。 随后，美国肝病研究协会（AASLD）于 2005 年【Bruix J, 2005】（10）和 2011 年【Bruix J, 2011】11）发布的指南以及 EASL 于 2012 年（【 EASL‐2012】12）发布的指南都毫无保留地认可了 BCLC 分类法。在 BCLC 分类系统中，潜在的根治性疗法（肝移植、肝切除和射频消融）仅限于非常早期和早期阶段（BCLC 0 和 A），经动脉化疗栓塞（TACE）被定义为中期阶段（BCLC B）的标准治疗，全身治疗被定义为晚期阶段（BCLC C）的标准治疗，而最佳支持治疗（BSC）则被推荐为晚期阶段（BCLC D）非移植患者的首选方案。
在其 20 年的历史中，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统根据肝细胞癌（HCC）管理方面的改进和证据提出了若干改进意见，不过至今仍保留了为每个阶段（以及 BCLC A 期的三个亚组）推荐单一疗法的核心理念【Villanueva A. 2019】。（13）
BCLC 方法背后的理论构想可称为“分期层级”（图下 ），其中治疗方案的选择取决于疾病的分期。
根据不同的治疗策略对肝细胞癌（HCC）进行管理。
现实中，肝癌管理日益依赖独立于肿瘤分期的多种因素，包括患者虚弱程度、合并症、肿瘤关键位置、多项肝功能参数，以及影响治疗实施与资源获取的特殊技术禁忌。本栏目批判性评估了肝癌治疗如何从严格依据分期特征分配治疗转向更个性化的治疗模式——在这一过程中多学科专家团队发挥着核心作用。基于"多参数治疗层级"新概念提出循证框架，将不同治疗方案按生存获益排序（如从手术到全身治疗）；同时提出"逆向治疗层级"概念，按转化能力或辅助潜力排序疗法（如从全身治疗到手术）。
肝细胞癌是一种全球性的重大恶性肿瘤，具有临床和生物学异质性，通常预后不良【A Vitale 2020】。1 肝细胞癌患者的预后预测和治疗策略选择尤为复杂，这主要是由于潜在肝病（肝硬化或/和肝功能）对预后影响以及临床患者体力评分/虚弱的高发率。【PR Galle 2018】2
在过去的 20 年里，肝细胞癌的治疗方法有了显著改善，这反过来又增加了疾病管理的复杂性。 1. 这些改进涵盖了所有肿瘤阶段 2. 包括肝移植（超米兰标准）获益标准的实施、 3. 微创手术（腹腔镜下手术）技术的采用、 4. 动脉内治疗的进步（微导管，栓塞微粒和钇90）以及 5. 不可切除或晚期肿瘤的新型全身治疗药物的开发，作为一线 、二线或三线治疗方案（T+A为代表的联合治疗方案），均带来了生存获益【G Cabibbo, 2022 A Vitale, 2015 T Kabir 2021 TH Su, 2022】。3， 4， 5， 6 巴塞罗那临床肝癌（BCLC）系统在 20 世纪 90 年代末，依据循证方法标准化治疗分配，改善了肝细胞癌的治疗。【JM Llovet 1999】9 自从这种标准化以来，肝细胞癌治疗领域发生的动态变化促使对最初框架进行了大量改进，考虑到每个阶段患者预后的广泛异质性【PR Galle 2018 EASL-EORTC 2012】。2， 10 尽管有了这种标准化和改进，但在过去20 年里，世界各地仍提出了几种肝细胞癌管理的治疗框架，以应对指南与现实世界决策之间的不一致。 本栏目综述的第一项任务是对围绕肝细胞癌管理概念方法的演变和适应的文献进行批判性修订。以疾病阶段为层级划分，将每个阶段与特定治疗相联系的概念方法已成为肝细胞癌管理的主要方法，尤其是在美国和欧洲【 EASL-EORTC 2012】。10另一种考虑分期层级的方法是将治疗决策视为由每种疗法的有效性决定，这种有效性要么完全独立于肿瘤分期，要么部分独立于肿瘤分期。这种治疗层级方法在历史上得到了亚太地区和日本治疗算法的支持【M Omata 2017 M Kudo 2021】，以及最近意大利多学会指南的支持【AIOM 2022】13。 无论采用何种分期或治疗层级框架，在过去十年中，越来越多的人支持由专家多学科肿瘤委员会做出的治疗决策，该委员会能够根据每位患者的特点采取个性化的治疗方案【G Cabibbo, 2022 Villanueva A. 2019 Chapiro J 2014 Yin L, 2014 Kokudo T, 2016】。3， 13， 14， 15， 16 由于诊断、分期和治疗选择方面的进展，人们认识到肝细胞癌在早期和晚期的复杂管理都需要多学科的专业知识。 以患者为中心的方法需要对多种临床和心理社会因素进行个案评估，包括合并症、患者的见解、偏好以及治疗对患者生活质量的影响。鉴于此背景，本栏目评估的第二个目标是提供一个新颖的框架，用于制定针对患者状况、肿瘤特征、肝功能以及每种治疗方法的技术可行性而量身定制的治疗方案。该提议的基本理念是创建一个临床实用工具，以支持由专家多学科肿瘤委员会提供的肝细胞癌护理中的决策过程，克服僵化的治疗算法的使用。 肝细胞癌（HCC）患者的预后预测和治疗分配是一个极其复杂的过程，因为这种肿瘤在大多数情况下发生在有肝硬化和其他合并症的患者中【 Farinati F 2016】。肿瘤负荷、肝功能障碍程度和患者的一般情况是决定预后和治疗选择的主要因素【Marrero JA 2018 EASL 2018】。
在随机对照试验和各种队列研究中，一些治疗策略显示出肝癌患者的生存获益【Marrero JA 2018 EASL 2018】。这些例子包括肝移植（LT）和肝切除术（LR），肿瘤消融（ABL），动脉内治疗（IAT），如化疗栓塞和放射栓塞，以及使用不同药物的全身治疗，如索拉非尼，仑伐替尼，瑞戈非尼，卡博替尼，雷莫芦单抗和免疫检查点抑制剂【Giannini EG 2019】。
HCC患者的特殊性（即除了肿瘤特征之外，还有多个基本的预后变量和几种循证治疗的可用性）促使另一种方法的引入，将预后变量与治疗决策相关联，从而创建同时提示治疗适应证的预后系统【 Farinati F 2016 Llovet JM, 1999 Yau T 2014 Vitale A, 2019】。1999年，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）小组提出了指导HCC治疗的开创性分期系统【Llovet JM, 1999 】。根据随机对照研究的结果，在肿瘤特征和肝功能具有可比性的患者中，对一种治疗模式与安慰剂进行比较，得出BCLC分类。
 因此，BCLC分类为疾病的不同演化阶段提供了基于证据的治疗指导，包括每个阶段的预后因素和预期生存估计。该方法在2001年举行的欧洲肝病研究协会（EASL）单一主题会议上获得了一个专家小组的批准【Bruix J 2001】。 然而，该小组也建议为每个疾病层次开发不同的预后模型，因为一个系统不可能在诊断时准确地建立所有患者的预后和所有可用治疗的疗效。 随后,毫无疑问地支持了BCLC分类指南发布的美国肝病研究协会(肝病)2005年【Bruix J 2005】和2011年【Bruix J, 2011】以及2012年EASL BCLC系统(【EASL‐EORTC 2012】,使用潜在的治疗疗法(LT、LR和ABL)仅限于早期和早期阶段(BCLC 0)、肝动脉化疗栓塞术(TACE)被定义为标准的照顾(BCLC B)的中间阶段,全身治疗被定义为晚期患者的标准治疗（BCLC C），而最佳支持治疗（BSC）被推荐为不可移植的晚期患者的选择（BCLC D）。 
在其20年的历史中，尽管每个阶段推荐一种治疗（对于BCLC a期推荐三个亚组）的中心思想至今仍被保留，但根据HCC管理的改进和证据，BCLC算法经历了数次改进【Villanueva A. 2019】。
BCLC方法背后的知识概念可被称为“分期等级”（stage hierarchy），治疗的选择由疾病的分期阶段决定。
根据不同的治疗策略进行肝癌的管理。“阶段分级”策略在三个方向上展开：
BCLC系统是HCC综合预后治疗算法的鼻祖，为世界带来了一个基于证据的HCC患者治疗方法，具有很大的价值。该系统的简单性对临床医师很有吸引力，因为它使他们能够方便地做出治疗决策，甚至不需要多学科评估的支持。
另一方面，由于它的简单性，该系统被指责为“刚性”，这被认为限制了其在现实生活中的效用【Marrero JA,2018 Chapiro J, 2014】。这种刚性的三个主要原因如下：
(1)算法中包含的变量经常被用作特定治疗的单参数绝对禁忌证，例如在随机临床试验中（例如，门静脉高压禁忌LR）； (2)每个阶段的治疗分配是基于预测所提议的阶段相关治疗的最佳结果的临床特征； (3)尽管临床分期（特别是中晚期）包括相当多的异质性患者，但目前尚无替代推荐疗法。
当治疗流程为某一特定治疗选择“理想患者”时，不可避免地会有很大一部分可采用这种治疗的患者不符合选择标准。这方面的例子包括患有早期HCC和有临床意义的门静脉高压的Child A级患者，或者有4个结节或一个肿瘤和邻近周围门静脉侵犯的代偿良好的患者，如果严格遵循BCLC方案，这些患者将不考虑LR，尽管LR已被证实在这些情况下优于非手术治疗【Marrero JA,2018 Yin L, 2014 Kokudo T 2016 Lu J, 2019 】。
大多数移植中心采用了肝移植或降期手术的扩展标准，使得某些中期患者可以接受这种根治性治疗，对于这些患者，BCLC方案建议将化疗栓塞作为标准治疗【Yao FY, 2015】。因此，BCLC方法有降低外科和局部治疗的应用比例的趋势【Marrero JA,2018 Chapiro J, 2014】，它的关键应用至少可以部分解释美国BCLC 0 ~ a期大量患者接受姑息治疗的原因【Serper M, 2017】，以及在BCLC B期患者中LR优于化疗栓塞【 Yin L, 2014】和在特定的BCLC C期患者中优于非手术治疗【Kokudo T, 2016 Minagawa M, rg 2007 Kokudo T 2017】的证据主要来自于拒绝BCLC规定的亚洲病例系列。事实上，虽然欧美指南禁止对门静脉癌栓进行LR，但在东方，对于某些类型的大血管侵犯，建议采取积极的手术方式【Chun YS, 2018 Lu J, 2019 Zhang XP, 2019】。
这里需要强调的是，尽管BCLC系统在世界范围内广泛用于HCC患者的分类，并且随着时间的推移不断更新，许多研究报告其治疗适应证的依从性很差，即使是西方的专家中心【Park JW, 2015 Giannini E, 2018 Tabrizian P, 2015 Sangiovanni A, 2018】，特别是在LR患者分配方面【Kokudo T, 2016 Minagawa M, 2007;】（16,20,21）。（26）后者在Roayaie等人最近发表的广泛的国际多中心手术系列中很明显【Roayaie S, J2015】（27），其中70%的患者接受了超出BCLC指南范围的LR。事实上，对BCLC适应证的信任受到了几项研究的挑战，这些研究表明，与BCLC标准治疗相比，接受可能更高效率的治疗的患者比根据BCLC算法治疗的患者表现出更好的结局，并且治疗模式是BCLC定义的每个阶段中生存的独立预测因素【Yin L, 2014 Kokudo T, 2016 Kokudo T, 2017 Zhang XP, 2019 Sangiovanni A, 2018 Roayaie S, 2015 Kim KM, 2016 Pecorelli A, 2017】（15,16,21,22,26‐29）。大多数东方和西方的转诊中心正在出现HCC患者的个性化治疗方法，这凸显了旨在评估每例患者应用根治性治疗的可行性的多学科讨论的重要性。
为了增加“分期分级 stage hierarchy”方法的可塑性，并使其适应真实世界临床实践的要求，最新版本的EASL和AASLD指南引入了一些BCLC方案所没有的相关灵活性元素【Minagawa M 2007; EASL 2018 Villanueva A. 2019】（2,3,13）。BCLC推荐意见的一般解读根据“治疗分期迁移 ”的概念进行了更新，而最新版AASLD指南则有
“治疗分级Treatment Stage Migration”策略建议治疗选择完全或部分独立于HCC分期（虚线箭头）。治疗分级也可能意味着使用一种独特的治疗量表，该量表是根据专家中心在临床实践中观察到的生存获益而开发的（与疾病阶段部分独立），以及随着生存获益减少而“递减”的治疗。
但是，BCLC方案的最新版本【Villanueva A. 2019 Bruix J, 2019】（13,30）尚未纳入此类改进，突出了其作者和指南对该方案的解释有所不同。关于大多数固体癌症【Chun YS, 2018】，（5）另一个潜在的策略是考虑治疗决定是由每种疗法的疗效在肿瘤阶段完全或部分独立性所决定的。最近的意大利多社会指南【AISF,2016】（31）以及亚太治疗算法得到了“治疗层次结构”的概念（上图）。【Omata M, 2017】（32）
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