肝细胞癌（HCC）患者的预后预测和治疗分配是一个极其复杂的过程，因为这种肿瘤在大多数情况下发生在有肝硬化和其他合并症的患者中【 Farinati F 2016】。肿瘤负荷、肝功能障碍程度和患者的一般情况是决定预后和治疗选择的主要因素【Marrero JA 2018 EASL 2018】。
在随机对照试验和各种队列研究中，一些治疗策略显示出肝癌患者的生存获益【Marrero JA 2018 EASL 2018】。这些例子包括肝移植（LT）和肝切除术（LR），肿瘤消融（ABL），动脉内治疗（IAT），如化疗栓塞和放射栓塞，以及使用不同药物的全身治疗，如索拉非尼，仑伐替尼，瑞戈非尼，卡博替尼，雷莫芦单抗和免疫检查点抑制剂【Giannini EG 2019】。
HCC患者的特殊性（即除了肿瘤特征之外，还有多个基本的预后变量和几种循证治疗的可用性）促使另一种方法的引入，将预后变量与治疗决策相关联，从而创建同时提示治疗适应证的预后系统【 Farinati F 2016 Llovet JM, 1999 Yau T 2014 Vitale A, 2019】。1999年，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）小组提出了指导HCC治疗的开创性分期系统【Llovet JM, 1999 】。根据随机对照研究的结果，在肿瘤特征和肝功能具有可比性的患者中，对一种治疗模式与安慰剂进行比较，得出BCLC分类。
 因此，BCLC分类为疾病的不同演化阶段提供了基于证据的治疗指导，包括每个阶段的预后因素和预期生存估计。该方法在2001年举行的欧洲肝病研究协会（EASL）单一主题会议上获得了一个专家小组的批准【Bruix J 2001】。 然而，该小组也建议为每个疾病层次开发不同的预后模型，因为一个系统不可能在诊断时准确地建立所有患者的预后和所有可用治疗的疗效。 随后,毫无疑问地支持了BCLC分类指南发布的美国肝病研究协会(肝病)2005年【Bruix J 2005】和2011年【Bruix J, 2011】以及2012年EASL BCLC系统(【EASL‐EORTC 2012】,使用潜在的治疗疗法(LT、LR和ABL)仅限于早期和早期阶段(BCLC 0)、肝动脉化疗栓塞术(TACE)被定义为标准的照顾(BCLC B)的中间阶段,全身治疗被定义为晚期患者的标准治疗（BCLC C），而最佳支持治疗（BSC）被推荐为不可移植的晚期患者的选择（BCLC D）。 
在其20年的历史中，尽管每个阶段推荐一种治疗（对于BCLC a期推荐三个亚组）的中心思想至今仍被保留，但根据HCC管理的改进和证据，BCLC算法经历了数次改进【Villanueva A. 2019】。
BCLC方法背后的知识概念可被称为“分期等级”（stage hierarchy），治疗的选择由疾病的分期阶段决定。
根据不同的治疗策略进行肝癌的管理。“阶段分级”策略在三个方向上展开：
BCLC系统是HCC综合预后治疗算法的鼻祖，为世界带来了一个基于证据的HCC患者治疗方法，具有很大的价值。该系统的简单性对临床医师很有吸引力，因为它使他们能够方便地做出治疗决策，甚至不需要多学科评估的支持。
另一方面，由于它的简单性，该系统被指责为“刚性”，这被认为限制了其在现实生活中的效用【Marrero JA,2018 Chapiro J, 2014】。这种刚性的三个主要原因如下：
(1)算法中包含的变量经常被用作特定治疗的单参数绝对禁忌证，例如在随机临床试验中（例如，门静脉高压禁忌LR）； (2)每个阶段的治疗分配是基于预测所提议的阶段相关治疗的最佳结果的临床特征； (3)尽管临床分期（特别是中晚期）包括相当多的异质性患者，但目前尚无替代推荐疗法。
当治疗流程为某一特定治疗选择“理想患者”时，不可避免地会有很大一部分可采用这种治疗的患者不符合选择标准。这方面的例子包括患有早期HCC和有临床意义的门静脉高压的Child A级患者，或者有4个结节或一个肿瘤和邻近周围门静脉侵犯的代偿良好的患者，如果严格遵循BCLC方案，这些患者将不考虑LR，尽管LR已被证实在这些情况下优于非手术治疗【Marrero JA,2018 Yin L, 2014 Kokudo T 2016 Lu J, 2019 】。
大多数移植中心采用了肝移植或降期手术的扩展标准，使得某些中期患者可以接受这种根治性治疗，对于这些患者，BCLC方案建议将化疗栓塞作为标准治疗【Yao FY, 2015】。因此，BCLC方法有降低外科和局部治疗的应用比例的趋势【Marrero JA,2018 Chapiro J, 2014】，它的关键应用至少可以部分解释美国BCLC 0 ~ a期大量患者接受姑息治疗的原因【Serper M, 2017】，以及在BCLC B期患者中LR优于化疗栓塞【 Yin L, 2014】和在特定的BCLC C期患者中优于非手术治疗【Kokudo T, 2016 Minagawa M, rg 2007 Kokudo T 2017】的证据主要来自于拒绝BCLC规定的亚洲病例系列。事实上，虽然欧美指南禁止对门静脉癌栓进行LR，但在东方，对于某些类型的大血管侵犯，建议采取积极的手术方式【Chun YS, 2018 Lu J, 2019 Zhang XP, 2019】。
这里需要强调的是，尽管BCLC系统在世界范围内广泛用于HCC患者的分类，并且随着时间的推移不断更新，许多研究报告其治疗适应证的依从性很差，即使是西方的专家中心【Park JW, 2015 Giannini E, 2018 Tabrizian P, 2015 Sangiovanni A, 2018】，特别是在LR患者分配方面【Kokudo T, 2016 Minagawa M, 2007;】（16,20,21）。（26）后者在Roayaie等人最近发表的广泛的国际多中心手术系列中很明显【】（27），其中70%的>患者接受了超出BCLC指南范围的LR。事实上，对BCLC适应证的信任受到了几项研究的挑战，这些研究表明，与BCLC标准治疗相比，接受可能更高效率的治疗的患者比根据BCLC算法治疗的患者表现出更好的结局，并且治疗模式是BCLC定义的每个阶段中生存的独立预测因素（15,16,21,22,26‐29）。大多数东方和西方的转诊中心正在出现HCC患者的个性化治疗方法，这凸显了旨在评估每例患者应用根治性治疗的可行性的多学科讨论的重要性。
为了增加“分期分级 stage hierarchy”方法的可塑性，并使其适应真实世界临床实践的要求，最新版本的EASL和AASLD指南引入了一些BCLC方案所没有的相关灵活性元素【Minagawa M 2007;】（2,3,13）。BCLC推荐意见的一般解读根据“治疗分期迁移 ”的概念进行了更新，而最新版AASLD指南则有pr
“治疗分级Treatment Stage Migration”策略建议治疗选择完全或部分独立于HCC分期（虚线箭头）。治疗分级也可能意味着使用一种独特的治疗量表，该量表是根据专家中心在临床实践中观察到的生存获益而开发的（与疾病阶段部分独立），以及随着生存获益减少而“递减”的治疗。 |
