可推式弹簧栓子(Coil) 神经用微弹簧圈 Amplatzer 可解脱弹簧栓子
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可推式弹簧栓子

时间:2021-09-17 13:56来源:www.ynjr.net 作者:杨宁介入医学网
Gianturco弹簧栓子(Coil) 由带有涤纶纤毛不锈钢制成的金属弹簧的医用工业产品。主要用于在血管内刺激血栓形成。临床上当导管进入靶血管后用导丝将这种金属弹簧圈推送进入血管内,通过刺激血栓形成或通过直接的致密填塞机械性阻塞血管的血流。这种栓塞的方

可推式Gianturco 弹簧栓子(Coil)

       由带有涤纶纤毛不锈钢制成的金属弹簧的医用工业产品。主要用于阻塞血管。成功的周围血管栓塞需要一组的器械组合,包括导丝、导管以及栓塞材料。临床上当导管进入靶血管后用导丝将这种金属弹簧圈经过事先放置的导管推送进入血管内,通过(血小板粘连)刺激血栓形成或通过直接的致密填塞机械性阻塞血管的血流。这种栓塞的方法主要用于各种出血性病变、动脉瘤囊的填塞或改变血流的方向,后者主要是防止栓塞物质,化疗药物,放射性栓塞粒子以及放免药物在动脉灌注中伤及非靶器官。 

       理想的弹簧栓子包括 

  • 致栓性
  • 便利、精确、快速、安全和摆脱运动影响的释放
  • 透视下清晰可辨
  • 广泛可供选择的形状和大小 
  • 不再推送过程中与推送导丝形成导管内卡住
  • 容易再释放或取出
  • MRI兼容性(顺磁性)
  • 对血管没有外伤影响
  • 便宜         

       可推送弹簧圈(Pushable Coil)最初介绍于1975年:“intra-arterial embolization may be performed with various substances,including autologos clot, autologous subcutaneous tissue, Gelfoam, and stainless steel coil “[2]

       首次不锈钢弹簧栓子栓塞动静脉畸形3例报告发表于1978年文章中确定三件事[3]:

  1. 栓子可完全被置于靶血管内
  2. 动静脉畸形的供血血管要小于栓子的直径
  3. 由于有充分的侧支循环血流到远端可避免器官梗死的发生 

       弹簧栓子主要包括两组:       

Coil 分类
普通标准弹簧圈 微弹簧圈

杆直径(0.035/0.038)

不锈钢

钨/锑/白金制作

铬镍铁合金

0.010~0.024

铂金制作,

钨锰铁

 

        弹簧栓子的分类还包括大小,带纤毛或不带纤毛(涤纶或真丝),推送或可脱(控)的(电解,电熔解,水解以及机械解脱)的、不同形状的,顺磁性和非顺磁性。

       最简单的分类是根据大小分类。制成弹簧栓子的导丝有4种直径,分别为0.018英寸、0.025英寸、0.035英寸、0.038英寸和0.052英寸。相应导丝直径的弹簧栓子必须使用相应的的导管。栓子导丝直径在0.018~0.025英寸的弹簧栓子(栓子直径为2和5毫米)被称为微弹簧圈,可以通过3F导管送入,可形成直径2mm~10mm直径的栓子。栓子导丝直径为0.035英寸的弹簧栓子(栓子直径为3~15mm)可以通过4或5F血管造影导管或6.5F导管送入。

       0.052英寸的弹簧栓子可以通过7或8F引导导管送入,它的栓子直径可以到20mm。直径较大的弹簧栓子一般被用于肾动脉、动静脉瘘、动脉瘤和胃食管静脉曲张的栓塞。最经常使用的弹簧栓子是0.035英寸的Gianturco弹簧栓子,可以通过4F和5F血管造影导管送入。该弹簧栓子也可在非血管区使用,如栓塞尿瘘患者的输尿管以达到尿转道的目的,在支气管中关闭支气管胸膜瘘等。

        大血管则需要较大导管和0.035或者0.038英寸弹簧圈。可能的话使用同轴导管系统和技术,比如 White Lumax Guiding Catheter(Cook公司)。外层导管起导向和支持作用。内层导管放置弹簧圈时可以前后推动,弹簧圈填充导管内的所有空间。这个系统和技术可以在全身各处使用,弹簧圈可以保证放置到位,而且很少发生弹簧圈脱位到目标血管之外的危险。而且,第一个弹簧圈的第一部分可以固定于分枝血管中防止弹簧圈移位(锚定技术)。

 

Gianturo弹簧栓子

 

由不锈钢导丝组成,全长缠有涤纶织线  

       

            

不同直径的巢型弹簧栓子

       弹簧圈材料有不锈钢、铂金和最近还有使用的镍钛合金或其它合金制成。常用的不锈钢弹簧栓(Cook公司)是一根短导丝,由导丝制成的弹簧圈间隙有横向的涤纶丝。为了减少弹簧栓子植入后所产生的金属伪影,影响未来核磁共振的检查,还有用顺磁性材料制成的弹簧栓子,并带有合成纤维以促进血栓形成。0.035英寸弹簧栓子与5F血管造影导管匹配。0.038英寸弹簧栓子通过6.5F血管造影导管送入。它们都有不同的尺寸以供选择。

      铂金微弹簧圈使用广泛,透视下高度清晰。与不锈钢相比,铂金弹簧圈有几个技术优势:铂金比不锈钢软,弹簧圈可以卷得更紧,减少血管壁损伤的可能。同时还有特氟隆纤维增强血栓形成能力。还可以选择大弹簧圈和微弹簧圈。

       弹簧圈的特性除了大小,直径等特性外,还被设计成不同的形状。

       巢型栓塞弹簧是含有合成纤维的0.035或者0.038英寸的铂丝。螺旋直径有4-12mm,铂丝长度是14cm不等。巢型弹簧圈有0.035和0.038英寸两种,为螺旋状。

 

巢型弹簧栓子

 龙卷风弹簧栓子

       龙卷风型弹簧圈,只有0.035英寸一种,为锥形或者“龙卷风”形。龙卷风型栓塞弹簧是含有合成纤维的0.035英寸铂丝,螺线圈逐渐变小。最小的线圈直径为3-5mm,最大直径为5-10mm。铂丝长度为4-12cm。

旋风性或龙卷风型弹簧栓子

   

       微巢型、脐型和龙卷风型有0.018英寸伸展栓塞直径供选择。脐型弹簧圈可以是螺旋形也可以是直的,做得较短、直径较小;比较适用于小的、超选择性血管。有许多种弹簧直径和性状供选择。选择不同的弹簧圈主要决定于血管形状和医师的偏好。 

       微型栓塞弹簧,0.010,0.018,0.024英寸铂丝,含合成纤维,有直线、单线圈、多线圈多种。铂丝长度为0.5-3cm。线圈直径为2-5mm。

       很显然,将根据要送达的目标血管需要使用的导管大小来选择合适的弹簧栓。

       一般来说小血管最好使用同轴微型导管系统。除了有超选择性和远距插管,这些系统在和可导向导丝组合使用时不容易引起血管痉挛。较小的弹簧圈可以通过这些导管用专门的弹簧栓推进器(Target Therapeutics公司)、0.025或者0.018英寸防弯折导丝(MediTech公司),或者经导管加压推注盐水运送。

        弹簧栓子栓塞的主要适应症:

  •  出血
  • 动静脉瘘,动脉瘤
  • 血流导向,即保护其它器官不致被栓塞      

      

      

                            弹簧栓子用于改变血流方向

 

肝转移癌患者,肝动脉灌注放射性栓塞微粒前肝动脉造影,显示胃十二指肠动脉可能分流部分放射性颗粒,导致胃大弯侧放射性损伤 栓塞前阻塞胃十二指肠动脉

栓塞颗粒显影 栓塞后,胃十二指肠动脉闭塞

 

                                                                                                             

      可脱式弹簧栓子

        除了Cookgroup 公司以外,Boston scientific公司也发展了自己的弹簧栓子血管栓塞系统。包括Interlock™ -35和Interlock™ -18。栓子导丝全长带有纤毛,不同于其它可推式Gianturco 弹簧栓子,该产品是可控的,即当弹簧栓子放置的位置完全合适的时候,才控制脱开释放。一旦认为不合适,或栓子释放的位置不理想可以回收重新释放,减少误放的潜在可能。它的主要危险是,过早地脱开释放,释放过程中被拆散(unraveling)以及并不是所有的栓子回收时顺利。

可脱式弹簧栓子

Cube Three Dimensional design allows for circumfrential wall apposition and great packability in visceral aneurysms.

2D Helical Optimal Anchorability because the structure of the coil is in constant contact with the wall of the vessel.

Diamond Occlusive Power is obtained by tapering the proximal and distal coil diameters, maximizing cross sectional flow disruption.

 

可脱性弹簧栓子

目前这种可脱式带有纤毛的弹簧栓子在中国已经开始销售

 

       这种弹簧栓子重要用于周围血管疾病的大的囊性动脉瘤的填塞;锚定大的高流量的动静脉畸形的滋养动脉;阻塞与重要动脉分支短段血管;血管解剖不能确定释放时导管能否稳定以及任何需要控制性释放的其它情况。其它也可以考虑的情况包括靶血管大于颅内血管的时候,周围血管动脉瘤囊为宽颈,“生手”需要许多弹簧栓子的病变和需要简单快速释放系统的病变。应该还有更多更好的理由会使很多人喜欢可脱式带有纤毛的弹簧栓子。

        “If you remember, I did mention possible side-effects”  这句话道出了这种弹簧栓子的优点。其它的优点详见《厂家介绍 》

 

 

微巢型铂金栓塞弹簧圈是哟哦0.018英寸铂丝和合成纤维。螺旋直径为3-10mm,铂丝长度为14cm不等。

 

       弹簧栓子栓塞的技术要点包括在释放前导管头在拟定阻塞的血管位点上必须有一个精确和稳定的位置。这有时需要共轴导管技术或三轴导管技术(triaxial technique。术前需熟悉被栓血管解剖和病理解剖,建立锚定点,即第一个栓子要明显大于靶血管了,利用较大的径向张力增加栓子与血管壁之间产生摩擦,以便栓子能在血管腔内被“塞住(pack)”。安全的释放弹簧栓子导管的稳定性最为重要,使用引导导管(Guiding catheter)或血管鞘,使用微导管,选择合适的病例都是增加安全和有控制释放弹簧栓子的有利条件。当然,不要使用带有边孔的导管释放栓子。

可推送弹簧栓子的锚定(Anchor)技术,如果第一个弹簧栓子被锚定,就无需担心其是否会稳定

 

选用较大的弹簧栓子,利用高径向支撑力。可推式弹簧栓子的脚手架(Scaffold)技术。

 

可推式弹簧栓子的共轴导管技术

       血管阻塞是弹簧栓子的填塞导致血管的局部阻塞,这一阻塞是一个过程,需要时间才能够发生血液在栓子处凝固过程。

        

      弹簧栓子栓塞的基本原则:

     在栓子释放前,在打算阻塞的靶血管上需要精确和导管头位置的稳定。可以在可能的情况下应用双轴导管技术。也有由于栓塞靶区血管过短,或过度迂曲5F普通导管难于稳定的情况,或改用微导管或放弃栓塞。除此以外可以采用锚定技术(见后图)。导管位置不稳定往往是释放位置不良的首要原因。

     2.  血管阻塞是由于弹簧栓子填塞和血栓形成在血管局部共同结果,其需要时间充分形成血栓。

     3.  弹簧栓子和导管系统必须匹配,防止弹簧栓子与推送导丝形成导管内嵌顿。为了不至于防止弹簧栓子的血管内嵌顿需要导管的内径与弹簧栓子导丝的直径相匹配。推送弹簧栓子的导丝应有一个椭圆形的导丝头,否则也会将导丝嵌顿在弹簧栓子与导管之间,甚至不能拔出。

           

推送弹簧栓子的导丝应有一个椭圆形的导丝头,避免导丝卡在弹簧栓子与导管内壁之间
   

 

     4.  弹簧栓子释放后,其形状结构和大小会改变

     5. 弹簧栓子直径大于血管直径的10%或更大,特别是第一个释放的弹簧栓子(第一个弹簧栓子释放稳定后,以后的弹簧栓子可以直径小)。如果担心弹簧栓子释放后流向血流的远端,弹簧栓子释放直径需要大于靶血管直径的10%以上(Oversize 1st coil),首先放置大的弹簧圈,再放小的弹簧圈。如果经验不足,不在较大的高血流的动静脉瘘中释放可推式弹簧栓子。也不在宽颈动脉瘤内囊内填塞可推式弹簧栓子。

 推式弹簧栓子的局限性

  • 宽颈的内脏动脉瘤
  • 高流量动静脉瘘
  • 特大动脉瘤
  • 不稳定的导管位置(短颈或迂曲)
  • 再通的危险(稀松的填塞)     

弹簧栓子的并发症及处理

       文献介绍中,弹簧栓子的主要并发症包括栓塞时栓子误放导致位置不良,或弹簧栓子释放后随血流到远端;导管内嵌顿,由于栓子或导丝导致的血管损伤,栓塞不充分,栓塞后感染[1]。

     弹簧栓子的并发症:

  • 栓子释放位置不良或栓塞
  • 栓子阻塞导管/栓子导管内嵌顿
  • 由于栓子或导管导丝导致血管损伤
  • 不能充分地栓塞
  • 栓塞后感染   

        误放或被“放飞”的弹簧栓子的取出在大多数情况下用圈套器套取方法对于“熟手”是件很简单的事。有时候可能血管过细,圈套器不能在血管内展开可以考虑使用专用器械“钳夹”的方法。

弹簧栓子“飘”入股深动脉分支 导丝导管跨过弹簧栓子,展开钳夹装置(钳子张开不怎么清楚,S型标记为体外) 向上拽入导管内 再向上拽

 

被拽出后的情形

 

弹簧栓子误放,钳夹取出过程
栓塞胃十二指肠动脉,误栓入肝动脉 钳夹器,张取弹簧栓子的情形

弹簧栓子应用在技术上的考虑       

      Coil的主要困难在第一个和最后一个弹簧栓子。以及非常有挑战的困难病例。

       第一个弹簧栓子放置的困难性在于如何适合靶血管的大小与形状。往往需要在术前精确地测量CT或/和血管造影,除了选择形状相应的弹簧栓子外,还要选择适合靶血管的血流,若对于高血流病变选择微弹簧栓子很难达到安全的栓塞。高血流的AVM需要在静脉一侧植入超大的弹簧栓子,使用球囊导管阻止或减少血流,用更长和更大的可脱弹簧栓子(0.035~0.038)。要么就找个分支“锚定”吧!

       最后一个弹簧栓子的困难性,在于如果弹簧栓子太长、太大,靶血管已经填塞完成,多余的部分栓子无处可置,如果是可控的可脱式弹簧栓子,若为推送式弹簧栓子则可能发生并发症。如何知道和如何确保最后一个弹簧栓子不至于过长和过大。主要是要决定每次栓塞的终点。弹簧栓子填塞的%,预期所需栓子的大小和量,用球囊和支架辅助栓塞避免弹簧栓子移位。或用较少的弹簧栓子,添加液体栓塞剂如NBCA或Onyx。

       弹簧栓子的困难病例主要包括解剖困难,比如所栓塞靶血管为短段,可以置放弹簧栓子范围太小,短段或靶血管痉挛。血管入路非常扭曲,特别是需要导管内腔较大或弹簧栓子导丝直径较大的时候,比如需要20mm直径的弹簧栓子阻塞较大的动静脉瘘,导丝的直径为0.042。血管迂曲和弹簧栓子太长可能导致弹簧栓子难以推动。除了困难的解剖,病人的情况好坏也是具有挑战队一件事。

       栓塞肺动静脉畸形时要避免空气进入静脉,撤出导丝时应在盐水内进行。尽量接近动静脉瘤囊的位置实施截面闭塞(cross section occlusion,CSO)。术后需要使用抗菌素。肝素应用带有纤毛的可脱式弹簧栓子,考虑充分的肝素化,因为不必要的血凝块可能导致动脉系统的栓塞。而栓塞精索静脉曲张或盆腔充血综合征在有硬化剂辅助下不需要截面闭塞。

截面闭塞 cross section occlusion

上图为不充分填塞,下图为致密填塞

       弹簧栓子栓塞后,不需要肝素化的情况包括精索静脉曲张,盆腔充血综合征,创伤性病变使用前后门技术(front and back door),主动脉血管支撑架前阻塞髂内动脉。

      理想的弹簧栓子应该具备哪些特性呢?理想的弹簧栓子首先是具备各种类型的弹簧栓子。适形于各种适应症在血管阻塞方面可以立即阻塞,目前采取的策略是弹簧栓子全长添加纤毛。可以随血管直径发生变化,即意味着弹簧栓子的直径可以在释放后逐渐增加。对于周围血管动脉瘤囊的填塞,使用3D型栓子,长的弹簧栓子。采用可脱式弹簧栓子。尽管高血流,呼吸运动和病人烦躁情况下都能精确地释放,一旦发生误放,过长或栓子过大都可以回收重新在放置。“熟手”和“生手”都能够安全释放的弹簧栓子。

      

 

1. JVIR 2007; 18: 697

2.  Postgrad Med 1975; 59: 141-146

3.  AJR 1978; 131: 1027-1030

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