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介入性放射学的质量管理

时间:2019-05-10 06:00来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
质量重要吗? 你可以问问丰田汽车公司,可以问福特汽车公司 什么是医疗的质量? 医疗质量其实简单的就如我们数1,2,3... 1. 做正确的事(基于证据的治疗);2. 对每一个病人(平等的对待每一个人);3. 时时刻刻(持续的观察) 21世纪的医疗健康的管理系统正


       为什么说介入放射学的培训和认证非常重要?目前中国正在发生着什么?存在哪些培训的模式?


介入放射学培训

        介入放射学是放射诊断学中独特的亚专业。因为需要一个特定的知识领域、技能和操作,使其完全与以诊断为目的的影像诊断专业区分开来。但是,在中国或许还有世界很多国家没有标准意义上的介入放射学培训或培训后的考试。一个人可以凭借自己的睿智、技能和良心保证自己所从事的工作的质量。而一个行业若要保证质量就需要行业人员的整体较高的素质,这就需要培训(training)和认证(accreditation)。中国的介入放射学的发展近40年,我们并没有建立起行之有效的培训和认证体系,监管和人员的退出也仅靠单位“自律”。整个行业人员素质良莠不齐。

        在世界范围内我们离欧美同行的差距甚远,甚至不如某些受到欧美影响较深的发展中的国家。


介入放射学在世界范围内缺少与其它专业的竞争能力


       在中国介入放射学如何在运行?

        1. 缺乏公众的形象。由于缺少强有力的宣传,介入放射学在公众中缺少知名度
        2. 官方、政策制定者和大病医保和体制内的单位机构对介入放射学的认识不足
        3. 成本效益的数据缺乏。甚至看不到官方主导,如大病统筹机构为某项介入治疗组织成本效益的分析研究。
        4. 缺乏独立、公益性的为介入放射学服务的基金,如果没有利益单位的支持我们甚至开不成学术会议。
        5. 相关人员的职业途径和培训不明确,从事介入放射学专业的人员没有职业证书、职称评定需要考影像学课程、甚至需要领导点头才可入行。
        6. 有些单位介入医生,没有门诊、床位和支持人员
        7. 介入放射学在很多大的医疗中心24小时,甚至8小时内覆盖不足
        8. 缺少与其它专业竞争的能力

       直到2013,卫计委着手组织各地介入放射学培训基地评比。但目前的课程仅作为影像学全科教育和培训(general radiology curriculum and train))的一部分,医学院教材中关于介入放射学的内如,尽管系统授课,但课时较少4~6小时。

        从国家医疗层面组织单独培训课程,也限于准入的考试-erntry criteria(还没开始)。但有关准入标准的培训尚缺乏。有些人直接被单位指定参与介入放射学,有些人是作为完成影像学住院医师资格考试(radiology residency+board exam)的一部分。也有人是从其它专业培训出来的介入医生,如外科,血管外科,内科,心脏内科等。在中国还没有正式的为介入住院医生介入放射学培训(formal interventional radiology)。实际上介入的住院医生应该有被扩大的操作培训。在全球也不多见,美国目前16~32 rotation。

          在为住院医生提供的扩大的临床培训轮转过程中:

       不认为介入放射学是一个独立的医学专业,或放射学下的亚专业。

       所有缺陷部分都在改进中...,包括

       1. 介入医生考试准入制度正在行程中

       2. 介入放射学教育培训基地也着手建立之中...,只是培训基地的水平不齐。

       在未来两年中将有所变化。


       介入放射学培训?这意味着要有一个教学大纲(Syllabus),其中阐述所需知识的内容,涵盖操作或资格能力的判定。其中描述学习介入放射学的课程客观目标,学习方法,结果以及考试和培训的评估等方面的内容。以解决有关介入放射学培训方面的认知差距。

        介入培训机构需要满足一定的基本标准

  • 培训人员需要一定的资质认定
  • 培训机构可以满足课程要求中的操作种类和频率提供给受训人员见识,以及有充分的能力实现培训的目标
  • 达到适当的目标范围和操作病例,使受训人员在医院轮转期间完成培训目标。
  • 授权发授培训合格证书

        问题是介入放射学培训与其它专业培训的关系如何,是作为放射诊断学一部分进行培训(诊断专业内的外科/操作),还是由行政部门批准的独立培训,以及影响诊断培训结束后另单独培训。这三种形式在欧美国家都存在,可见有关介入放射学培训形式还未能形成统一见解。除此以外培训的标准也不一样,在中国大多没有这样的标准,在医疗行政部门介入放射学还没有身份证。

         有些医生只要相关领导批准,即可从事介入放射学工作,而不需要任何考试。有些培训发生在其它专科领域包括血管外科、心内科、神经外科....。在中国,甚至一开始就从事介入工作的医生,要接受影像诊断考试才能晋升。

        质量为什么重要?什么是医疗的质量?医疗质量其实简单的就如我们数1,2,3...;


1. 对病人做正确的事(基于证据的治疗);
2. 为每个患者提供医疗安全(平等的对待每一个人);
3. 时时刻刻的呵护(持续一生的观察)。


21世纪的医疗健康的管理系统正在发生深刻变化
 

目前 将来
卫生保健主要基于病人到医院访问 卫生保健基于持续康复的关系(而不是孤立,分段)
各式各样的(医生)职业自主权驱动 基于病人需要和价值的个性化治疗,医生的临床自主权将会不断地受到限制
职业化控制的卫生保健 病人作为控制的源泉
信息作为一种记录 通常分享知识和信息
临床判断基于培训和经验 以证据为基础的临床判断
无害化医疗是个人的责任 安全将作为属性
保密是必要的 对需求要透明
单位需求 医疗市场预期的需求
花费减少时应该的 持续减少浪费
对专业角色的偏爱超过对整体医疗系统的偏爱 临床医师间的合作

 


 我们为什么需要在介入放射学实践中需要改进质量?

        Interventional Radiology is an essential component of Modern Hospital Medicine

        在放射学的日常工作中确保质量是社会、病人和各种标准指南的主要目标和社会与个人的需要。介入安全和其它医疗安全是一样是医疗活动工作的主要目标之一,处在转型时期的中国,尽管正在努力,介入操作还远没有建立国家层面的医疗质量保障和持续改进体系(这些主要由准入、控制、评价、检查监督、信息检测预警和风险保险体系等内容组成),目前介入医疗质量安全主要依赖医生个人的自觉自律和单位监督。如果不注意医疗质量和安全,缺少医疗质量意识和医疗安全意识将除了将给病人造成不必要的伤害,也势必影响单位的社会信誉或/和科室声誉以及个人的执业生涯及追求。对医疗质量的关注也是对医生本人职业素养和人性的体现。
 

        持续的介入医疗质量改进与国家卫生政策的基本目标一致,需要要提供一种手段去衡量和改进介入操作中的安全质量,提供具体的措施和规章制度,路线图提供优质的安全质量,以增加安全性和病人的满意度,减少花费,改善治疗效果。
 

       在医疗改革的深化过程中,势必将为医疗安全质量建立额外赔付机制,为已经建立和超越现有质量标准的单位和个人提高保险赔付额,就像国外的成功经验。


质量改进的6个重要目标

       1. 安全-避免预计的介入治疗中并发症

       2. 有效性-避免治疗不足或过度治疗

       3. 以病人为中心-为病人提供有尊严的、敏感有效的和个体化的治疗

       4. 及时-在治疗过程中减少等待和有害的延迟治疗

       5. 效率-避免设备、介入器械和能源的浪费

       6. 公平-提供平等的医疗,尽管病人性别、年龄、社会和经济地位等各不相同。

 

定义质量改进的基本内容

      1. 认识问题所在

      2. 收集相关问题的数据

      3. 列出可能解决问题的方案

      4. 实验解决问题可能的方案

      5. 选择解决问题最好的方案

      6. 建立解决问题的规章制度

 

        此处介绍的是对于大多数诊断性和治疗性的介入放射操作都很普遍的一般性的处理指南。
 

        在大多数介入放射科的导管室中,如同在手术室、内镜室和心导管室一样,需由一个由医师、护士和技术员组成的团队在一起进行工作。每一位团队成员依据详尽科学的分工而具体贡献自己的努力,还需要团队领导的协调。在这种情况下,介入放射科医师保留对于每位病人治疗的总责任。尽管协调可能是基于互相理解和工作经验的默契,但是在导管室应具备大家需要遵守的一些工作规则, 这些包括:

 

(1)各种疾病介入治疗的诊疗常规,对不常进行的操作的标明步骤的描述、具体注意事项的清单、并发症的处理

(2)分类存放的知情同意书

(3)介入治疗的登记本

(4)清醒状态镇静、急诊操作和质量保证的要求。

(5)当前设备的操作规程、基本装备维护要求。

(6)常用注射药物例如溶栓剂、加压素和硝酸甘油的标准稀释的实验室手册。

 

        以上内容最好具备以数据库形式的电子查询方案,以便快速查询和改进。

 

        导管室应举行定期会议以寻找问题、改进方案并讨论这项领域中的新思路和发展,例如从国家学术会议上汇集的那些信息。所有的小组成员应该通过每年两次的基础生命支持(BLS)和高级心血管生命支持(ACLS)的再审。偶尔的紧急准备训练是一种很好的保持小组对任务的合作性的方法。国外已经开发出基于计算机的IR操作期间的紧急事件模拟。
 

       将护士、技术员和医师的工作合并起来以收集关于包括放射暴露、操作时间、操作室周转时间、导管进出时间、所用的造影剂总量以及诸如失血、血肿形成和过敏反应等并发症的质量保证问题的资料如果使用一种计算机化的格式, 例如由美国介入放射学(SIR)所开发的一种是最有效的。一种基于计算机的编录系统对于辅助材料的记录和及时再储存也很有价值。


介入放射学不良反应报告

        这类报告的主要障碍来自是否形成制度(Remembering to do it),缺乏易用性的报告界面,依赖于以往的经验,自尊心和社会文化习惯。涉及组织机构事故危险的处理。

        对于患者为介入治疗的适应症,此类事故的发生如果不是故意行为,就应考虑是否违反了已知的安全操作规范。如果没有,就应考虑同一人是否犯过同样的错误。如果是,就要寻找该操作者历史上是否经常发生不安全的行为,没有,就说明这种不良反应的发生不可避免,被称为无可指责的错误(blameless error),如果存在历史上经常发生的不安全行为,虽然也可被称为无可指责的错误,但需要纠正训练方法和需要咨询,求教。如果并没有同一人发生相同的事件,则考虑缺乏训练,和没有经验,如果这也不是,表明操作者可能处于懈怠状态。

        如果违背了已知的安全操作规范,就应考虑此类操作是否已经常规应用,是否正确和获得同行的理解,如果不是说明是违反制度,如果是,则考虑事发鲁莽(possible reckless)。但在最终判定上属于灰色地带。但如果操作并没有得到常规、可理解的和正确的应用,说明管理出现了问题。

       但最为重要的是事故的对象是否是适应症,而操作者是否了解患者的病情,如果根本就不了解病情,说明是滥用治疗手段。当负责任。

       在此类事故判定上存在犯罪,灰色地带和无责三个方面。介入治疗副反应的报告制度就是要分清这三者。



 

        介入放射学(IR)在近几十年来获得了空前的发展。但与外科技术相比较,介入放射学技术的标准化程度较低,很多外科技术已经经历了很多代医师的传递,有着严格的规范和技术标准。IR在很大程度上由将其职业生涯的大部分时间奉献于发展IR手术的第一代和第二代医生所代表。和世界其它地方一样,在中国年轻的第三代介入医生已经从多种模式的训练计划中涌现出来,有的来自于放射科的,有的来自于临床其它各个专业,甚至很多内科医师也参与其中。由此种制度所产生的临床技能训练缺乏,以及和与IR操作结果的有关疗效等数据的有限性肯定,临床医生和患者在可接受性风险和效益的评估有一种影响作用。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和用于子宫肌瘤的栓塞疗法(UAE)是特别突出的例子,这些操作接受了专业医师和公共卫生组织针对其适应证、并发症和存活时间的严密检查。
 
        对于很多介入放射科医师来说,IR操作所致的风险远低于外科手术。尽管可能遭遇失败或有限的成功,并不妨碍以后成功施行外科手术,这种看法对IR的应用提供了一个有力的理论。例如IR在肾动脉和股腘动脉腔内血管成形术以及肿瘤的化疗栓塞上所做过的。 还有一点也很清楚,即介入放射科医师力争让IR的某些操作成为更具侵袭性的治疗,以真正作为一种替代治疗,而不仅仅是作为一种姑息性或手术前的方法,如小肝癌的介入治疗和正在研究中的直接经肝门腔静脉分流术等。
 
        介入放射医生的临床治疗模式和通过病人在IR疗法中获得的潜在效应来看,放射科医师的临床责任变得很明显。与诊断型放射科医师不同(诊断型放射科医师基于影像对于病理的认识构成了对于临床医师会诊的基本内容,而临床医师转而具有将放射影像学结果转化为临床治疗内容的全权责任),介入型放射科医师(或称为临床型介入放射学医生)是一位临床医师,如同一个内、外科医师一样。他将诊断结果直接转化为临床治疗内容并在从会诊开始,直至IR操作结果不再与病人的治疗相关时为止的期间内均保持参与其中。这种临床参与包括术前检查、病人的准备、操作的施行以及可能延续数天或数年的术后随访。大多数IR操作不需要麻醉师的辅助,所以放射科医师也需要为术中的镇静、疼痛控制以及(如果必要的话)治疗并发症的紧急方法做出具有责任的处理决定,并对其所做出的决定实施密切的监督。
 
        在医院环境中,介入放射科医师可能作为一个临床小组的一员而发挥职能,他的工作主要是作为一名定向IR操作的专业医师,而将术前和术后的治疗内容委托给内科和外科医生。如果这种工作模式仍然像IR刚刚从诊断放射学中分支出来时一样盛行,那么大多数有吸引力的IR操作将不能在一个激烈竞争的环境中持续存在,例如腔内血管成形术(PTA)及其相关的介入操作。另外,只有在一支已建立的小组体制之内并且在病人理解之下的临床责任委托才是正确的。在其他任何情况下,放射科医师都需要亲自对病人进行准备和随访。这种说法仅对与治疗性的操作有关(治疗性介入放射学)。对于单纯诊断性操作来说(诊断性介入放射学),介入放射科医师作为临床医师的角色通常被限制于即刻的操作相关的准备和操作,以及通常少于12小时的随访。
 
        在受到正规的医疗管理的治疗环境下,介入放射科医师可能需要担当类似守门员的任务,从而防止IR操作的过度使用。所观察到的下腔静脉滤器置入术和PTA的过度使用已经成为明显的例子。医院的伦理委员会的例会、每周的专业组讨论以及医院规模的大巡诊是介入放射科医师能够将IR操作的正确适应证告知临床同事的重要论坛。
 
        诊断放射科医师较少质疑一个预约检查的正确性。这种情况或许是可以理解的,因为在缺少电子信息网络的医院,关于病人信息传达通常是受限的。而且对于完整临床背景的考察,在工作繁忙的大医院或许是不可能的。但是,这不适用于治疗型IR操作者,他或她应该至少需要完整和清晰的掌握病人的各种资料,介入放射科医师必须理解他们在其业务部分中所担当的不同角色。
 
        这些要求看起来很直截了当,但是放射科工作的并非必然优先支持它们。如果在诊断型放射科医师每日的常规工作中进行IR操作,而他们中的大多数是诊断型影像判读者,那么对于在一个正确的时间范围内亲自对每一个所申请的操作进行检查、对住院病人进行访问或指导其去临床就诊、对操作进行讨论并且最后施行操作或许是困难的或者不可能的。这种情况直指放射科医师专业业务之外的工作方式的核心,尤其是在大学医院之中,并且没有简单的解决办法。人员配置、小组成员的责任分担、专业技能分配、技能维持、待命责任的分担等等经常是一个问题。
 
        介入放射科医师在质量认证计划、亚专业板块以及由医学专业机构定立的操作标准中的训练都是为了服务于专业治疗质量的维护。应该从临床责任的过时认识中产生出一种新型的、包含有对于愿意从事IR专业的放射科住院医师来说更为广泛的临床经验的教育途径,并且更为认真地进行实施,否则IR业务将落于其他临床专业。介入放射科医师将必须全时段的运用其技术或将足够的时间奉献于操作以及临床义务,从而接受作为一名临床专业医师的全部认可。否则,反对者将减少介入放射科医师所追求或保有的临床特权,尤其是对于那些已经在其他专业医师中获得竞争性利益的操作。
 
         一批数目不断增加的心脏科医师、血管外科医师和(较少的)其他专业医师--例如肾脏科医师和胃肠科医师--已经在一个竞争性的环境下开始进行IR血管内操作,在这种环境下,由临床治疗的提供情况以及病人的参与来决定由谁控制何项操作。不应被低估是设备的作用,医院领导所关注的是操作量,或许还有质量,而与究竟是何种专业医师在提供治疗无关。
 
        已经出现了很多试图将放射科医师与其他专业医师的技术融合在一起的工作模式,最明显的例子存在于介入放射科医师和血管外科医师之间。一些人获得了成功发展而另一些人则失败了。很明显,还没有出现可以被广泛接受的模式,并且这种尝试的将来的情况将有赖于在保留参与者充分训练机会的情况下对每种专业的保留程度。在当前进入IR训练项目的放射科住院医师正在减少,而其他专业医师正在不断努力将经皮导管技术巧融入其自身训练的情况下,IR能否在未来如同其目前一样作为一项放射学附属专业形式的情况是不能确定的。对于这项改进的批评可能与很多因素有关,或者可能只是简单地归因于医学治疗的发展,而凭借这种发展,由一类医师转型而来的新的操作者将逐渐被对于将这些操作应用在“他们自己的”病人身上具有一种既定兴趣的其他医师所接受。对于那些想要继续从事IR的放射科医师来说,能否成为一名如同血管外科医师或心脏科医师一样的临床专业医师,是职业生存的一个问题。


IR FUTURE 新一代放射科介入医生的职业生涯面临着挑战

 

(编辑:Mr.Editor)
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