黄金1小时
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黄金1小时:为创伤患者提供流程和治疗的路径?

时间:2022-05-19 23:08来源:www.ynjr.net 作者:杨宁介入医学网
Golden hour 黄金一小时 这个词是由R Adams Cowley,一位创伤治疗先驱所创造的。这一概念帮助定义了全球地面和空中救护系统的创伤服务。但并没有科学依据支持黄金一小时或白金10分钟等类似的概念【 Newgard 2010 】。 真有一个黄金时刻吗? 北美样本中,3656

Golden hour 黄金一小时


这个词是由R Adams Cowley,一位创伤治疗先驱所创造的。这一概念帮助定义了全球地面和空中救护系统的创伤服务。但并没有科学依据支持黄金一小时或白金10分钟等类似的概念【Newgard 2010】。

那么,真有一个黄金时刻吗?


北美样本中,3656例患者的EMS(Emergency Medical Services)时间间隔 [住院前时间] 与死亡率之间没有关联1 即从救护车急救接诊开始到医院门前的时间间隔与死亡率没有关系【Newgard 2010
 
先前的规模较小的研究表明,院前时间延长的结果存在差异


创伤死亡统计




这是达拉斯县(得克萨斯州东北部城市)2005年创伤死亡人数=678人,流行病学变化导致了双峰分布

立即死亡和早期死亡在半小时内多数死亡病例(N=375),熬过初期死亡的发生后期仍然出现第二个死亡高峰,多数发生在院内


CRASH 2 研究 【Katharine 2012

  • 24831例住院发生的创伤死亡比例;44%
  • 在9684例死亡中,因出血死亡的比例为18%
  • 在2256例死亡中,穿透性创伤因出血性死亡的比例为55%

医院内死亡时间和原因




Percentage survival over time, 1.5-96 hours and 8-128 days 【Richard P Dutton 2010
 

由于出血死亡的统计


到死亡的中位时间 2小时
90%死亡发生在12小时内

创伤救治的军事模式


现场压迫控制出血
快速输血直到获得有效的治疗
协调一致的会诊导致创伤团队的形成
  • 损伤控制复苏 Damage Control Resuscitation
  • 损伤控制放射影像学
  • 损伤控制外科手术

损伤控制复苏 Damage control resuscitation




大量输血方案 1:1 = 血液 :新鲜冷冻血浆(FFP,fresh frozen plasma);大量输血大于10单位【Matthew 2007

所有患者 氨甲环酸(止血环酸,凝血酸) 【Katharine 2012






低温/酸化/凝血障碍 导致死亡的三大因素。创伤急性凝血功能障碍与损伤严重程度/休克相关,并与死亡率显著增加相关【Karim 2003
 

损伤控制放射影像学 Damage control radiology


2012年创伤高级生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)

“诊断性腹膜灌洗(DPL)是一种快速进行的、侵入性的手术,被认为对腹腔内出血敏感达98%”
 
“CT是一种耗时的程序,应该只应用于血流动力学正常的患者,因为他们没有明显的紧急剖腹手术的迹象。” 但现代医学模式已经把CT/DSA/手术室放在一个房间,所谓复合手术室的模式,我们已经无需费神考虑究竟送ICU,还是血管造影室还是手术室



 
RCR standard

标准9-全身增强CT是严重受伤患者的默认成像程序

传统认为,CT扫描减少到有效治疗的时间。其实全身CT扫描可以尽快发现创伤和出血的位置,尽快分拣患者,是否真正减少患者有效救治的时间需要进一步验证,特别是复合手术室的应用的情况下。

这里有一个6073例患者的荟萃分析,全身CT减少到急诊室的时间32分钟。在急诊室有CT的现代诊疗体系,这篇发表在2013年的文献可能还是有些过时了【Healy 2013

创伤患者全身CT扫描,基于TRISS(Trauma Injury Severity Score TRISS)的死亡率相对减少为25%(95%CI 14%~37%),而基于RISC(Revised Injury Severity Classification)评分的死亡率相对减少为13%(95%CI 4%~23%)。【Huber-Wagner 2009

那么,谁应该去做CT呢?


所有有证据或潜在重大创伤的可通过复苏保持稳定患者,可通过复苏保持稳定(不稳定的患者直接去手术室吗?或直接去ICU复苏吗?)
所以或去不去CT取决于患者稳定还是不稳定?
  • 稳定并不意味着生理上的正常
  • 稳定意味着指持续复苏
 
合理的全身CT纳入标准(见 react-2试验 )

创伤患者立即全身CT对创伤进行诊断,并不减少院内患者死亡率

 

UK Military Poly-Trauma Algorithm









急诊单位设置CT室,并且CT室内齐全的复苏监控设备和抢救设备,进行全身增强CT(top-to-toe CT)

要改进的抢救流程还包括房间的改造(Bastion layout)



集CT室,DSA室,手术室,于一身


 

全身CT的扫描技术


头部CT扫描不增强 体部增强CT扫描从Willis环到

1. 股深动脉/股浅动脉开口

2. 胫动脉分叉处

3. 踝
通过多分段扫描,节省了时间和剂量
双期对比-定时扫描开始单次采集









Iodinated Contrast 300mg/ml dose by body weight. Scanning starts at 70 sec from Circle of Willis
 


CT阴性的价值

  逐渐减少输血



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