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TIPS 那点儿事儿

时间:2014-06-30 14:33来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
名词和定义:TIPS 是 T ransjugular I ntrahepatic P ortosystemic S hunt 的英文简称。它是以非外科的方式,经皮经肝通过支撑架建立门静脉和腔静脉系统之间的通道,目的是减少门静脉高压的影响。 历史:1969年,Rsch 开始实验性TIPS;1988年,Ricther进行了


名词和定义:

TIPS 是Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 的英文简称。它是以非外科的方式,经皮经肝通过支撑架建立门静脉和腔静脉系统之间的通道,目的是减少门静脉高压的影响。

历史:

1969年,Rösch 开始实验性TIPS;1988年,Ricther进行了人类第一例TIPS;2001年,第一例覆膜支撑架临床成功;2004年,Viattor或FDA批准。

TIPS目标:

食道静脉曲张再出血的预防和缓解顽固性门静脉高压腹水。



经颈静脉门静脉造影显示食道胃底静脉曲张

TIPS在门静脉高压治疗的角色:

1. 首先是血管活性药物 (terlipressin,somatostatin) 预防初次消化道出血。
2. 治疗失败导致首次消化道急性大出血时考虑先使用Blakemore 球囊(但不能超过24小时),出血间歇期或生命体征稳定的消化道出血考虑进行内窥镜检查,出血来自食道静脉曲张进行硬化治疗或套扎。
3. 胃镜下若出血来自门脉高压性胃病考虑使用β受体阻滞剂和利尿药;两者都失败是才考虑TIPS治疗(Child B & C)或TIPS及外科治疗(Child A)。如果食道静脉曲张硬化成功,持续药物治疗(5天)以预防再出血,再出血时二次内窥镜治疗。失败时再考虑TIPS治疗。


in “Current practise of TIPS”editors Petr Hulek and Antonín Krajina, 1st edition 2

TIPS适应症(有效性评估未经随机对照研究)

(1)顽固性急性消化道出血
(2)门脉高压胃病
(3)胃食道静脉曲张出血
(4)胃窦血管扩张(Gastric antralvascular ectasia)



(5)肝性胸水
(6)肝肾综合征(I 型 或II 型)
(7)布加氏综合征
(8)肝小静脉闭塞性疾病(Veno-Occlusive)
(9)肝肺综合征

TIPS禁忌症

1. 绝对禁忌症

(1)门脉高压初次出血的预防
(2)充血性心力衰竭
(3)多囊肝或多发性肝囊肿
(4)未能控制的全身感染或败血症
(5)胆道梗阻
(6)严重肺动脉高压



2. 相对禁忌症

(1)肝癌
(2)所有肝静脉阻塞
(3)门静脉血栓
(4)严重凝血障碍(INR >5)
(5)血小板减少(<20,000/cm3)
(6)中度肺动脉高压



TIPS 在急诊情况下,若 Child-Pugh score≥ 12;APACHE II score ≥18;Prognostic Score ≥ 18 时结果较差。

Prognostic Score = 1,54 (ascites) + 1,27 (ventilation) + 1,38 loge (WBC) + 2,48 loge (APTT) + 1,55 loge (creatinin) –1,05 loge (PC)


TIPS 在择期情况下,Child-Pugh score ≥ 12;Meld Score > 25 时,三个月时死亡率较高

MELD score = 9,6 x loge (creatinin) + 3,8 xloge (bilirrubin) + 11,2 x loge (INR) + 6,4


 TIPS成功的关键是:病人充分的选择


TIPS与外科比较

        外科分流主要包括门腔分流和末端脾肾分流(Distal splenorenal shunt,DSRS)。外科手术在围手术期或后期有相对高的并发症和死亡率。

末端脾肾分流

        TIPS vs DSRS 在门脉高压再出血预防随机对照显示(食道静脉曲张再出血N=140,Child Pugh A/B)对预防再出血两者都有效,DSRS再出血率5.5%,TIPS再出血率10.5%。肝性脑病和生存率两者无差异【1】。


预防再出血 外科分流 和TIPS vs 内窥镜治疗【2】



治疗顽固性腹水 TIPS vs 腹腔引流术【3】







TIPS 术前检查

     心脏、肝、肾功能评价; 有无肝性脑病、EDA、麻醉前检查


TIPS术前影像

    肝静脉和门静脉是否通畅
       (1)多普勒超声:门静脉血流方向、门静脉血流速度、肝静脉和门静脉解剖关系。
       (2)经动脉间接门静脉造影
       (3)二氧化碳 门静脉造影
       (4)CTA 门静脉重建




TIPS 技术上考虑

1. TIPS穿刺前

   (1) 清醒镇定/ 全麻
   (2) 术前和术后肝静脉压力梯度测定
   (3)生命体征监测
   (4)门静脉造影
   (5)超声或透视引导下门静脉穿刺(标记门静脉)

2. TIPS穿刺

    (1)右颈静脉穿刺
    (2)右肝静脉造影
    (3)经右门静脉穿刺门静脉

TIPS穿刺针
穿刺针    



旋转改变肝内穿刺方向
穿刺尾端箭头表示穿刺针方向 向前 向后

注意门静脉分叉分类





     (4).穿刺成功后引入导丝
     (5) 经导丝引入导管

 



     (6) 测量门静脉压力 


   


   (7)球囊导管扩张

  直径 8mm 或10mm;长度40mm- 60mm



扩张肝静脉与肝实质交界处 扩张完成
扩张门静脉与肝实质交界处 扩张完成


(8) 支撑架释放


支撑架直径8-10mm

     


支撑架释放后用球囊在支撑架内扩张使支撑架与肝实质贴服,重点是血管与肝实质交界部位,此图扩张门静脉与肝实质交界 此图扩张肝实质与肝静脉交界
术后造影 术后造影




 (9)胃冠状静脉栓塞术

栓塞前 栓塞后




TIPS 并发症

(1)分流通道狭窄:多为后期并发症,主要原因胆汁污染(Biliary contamination)和新生内膜异常增生。


   
   
 
       通常可以ePTEF覆膜支撑架减少再狭窄;裸支撑架1年初始开通率16~50%;到两年时开通率下降至5%;作为密切随访和反复再干预(球囊扩张或新支撑架植入)情况下,开通率可以保持2年90%【4~6】。

        克服裸支撑架再狭窄缺陷,考虑使用覆膜支撑架


多普勒超声随访覆膜支撑架

   


(2)肝性脑病(Hepatic Encephalopathy)


         需要肝脏解毒的肠道衍生物质(包括氨)经TIPS分流通道绕过肝脏;突触传递(Neurotransmission)变化导致患者行为和意识的波动。内科治疗主要是限制蛋白质饮食(<0.5g/kg/d);乳果糖摄入;抗菌素(氨基糖苷类,甲硝唑);结合GABAa 受体药物。

       肝性脑病血管内治疗主要包括永久性分流通道阻塞;可逆性分流通道阻塞和分流通道减少,主要是再植入约束性裸支撑架或覆膜支撑架




 


    (3)膨胀球囊被固定不能缩回

球囊导管因导管闭塞,球囊不能回缩导致 透视和超声引导下经皮穿刺将球囊戳破


(4)意外动脉穿刺

门静脉穿刺意外进入左肝内侧叶动脉 导丝经导管进入左肝内侧叶动脉
经皮股动脉穿刺肠系膜动脉分支造影 左肝内侧叶动脉起自肠系膜上动脉分支
经肠系膜上动脉分支微导管进入左肝内侧叶动脉,微导管阻塞肝动脉穿刺瘘口 经微导管造影未见肝动脉造影剂外溢
重新穿刺门静脉 门静脉穿刺顺利
支撑架指数后造影 技术满意


TIPS术后随访

1. 术后立即随访(实时疗效判定、技术成功判定)
  • 门静脉造影
  • 肝静脉压力梯度测定(HVPG),静脉曲张<12mmHg,顽固性腹水<8mmHg。
  • 多普勒超声,覆膜支撑架植入后72小时

2. 后续随访
 

  • 多普勒超声@1,3,6 和12月
  • 第一年,EDA 每隔3个月
  • 静脉造影@ 6 和12 个月。



病例1: 门静脉高压/顽固性腹水

TIPS 前 TIPS 后
一个月超声显示正常 一个月超声显示正常



病例2: 门静脉高压/食道静脉曲张
 

TIPS 前 TIPS 后
1月时超声随访显示正常 1月时超声随访显示正常


病例3:门静脉高压 / 顽固性腹水,支撑架内血栓形成

TIPS 前 TIPS 后
10天后,支架功能不良 新支撑架



病例4: 门静脉高压 / 顽固性腹水
 

TIPS 前 TIPS 后
支架内膜增生 超声证实



病例 5:食道静脉曲张 / 分流阻塞

支撑架分流通道阻塞 新支撑架(覆膜)



病例 6:门静脉高压 / 门静脉血栓 / 食道静脉曲张
 

经颈静脉过门静脉血栓导管至肠系膜上静脉 门静脉球囊扩张后造影
门静脉支撑架第一支 门静脉-肠系膜上静脉支撑架




病例7: 顽固性腹水 / 门静脉血栓 / 脾肾分流

经门静脉血栓导管造影显示迂曲的异位静脉曲张 门静脉球囊扩张后造影,属支显示不满意
门静脉导管再前进,显示肠系膜下静脉 支撑架植入后造影



病例 8:门静脉高压 / 门静脉血栓形成 / 食道静脉曲张

经颈静脉门静脉血栓通过后造影,远端属支显影满意 球囊逐段扩张后造影,肝内实质段显影不满意
再球囊扩张后造影 双支撑架植入后造影



病例 9:门静脉血栓 / 门静脉高压 / 食道静脉曲张
 

门静脉血栓 弹簧栓子栓塞胃冠状静脉


 

裸支撑架明显内膜增生,腔内狭窄 覆膜支撑架未见内膜增生


 TIPS 覆膜支撑架结果

 Viattor 覆膜支撑架在387天随访,初始开通率为80%,继发开通率为100%【7】;随访289天10 / 16病人100%开通率【8】;12个月随访 71例病人6、12月开通率为87%和81%【9】。

TIPS 覆膜支撑架 vs 裸支撑架


随机对照研究,裸支撑架 vs PTEF 覆膜支撑架【10】
  • 13% 分流通道功能不良(覆膜支撑架)
  • 18% 分流通道功能不良(裸支撑架) p <0.001
  • 1年初始开放率,覆膜支撑架和裸支撑架分别为86%和47%
  • 2年初始开放率,覆膜支撑架和裸支撑架分别为89%和19%
  • 门静脉高压并发症复发更常见于裸支撑架
  • 肝性脑病和生存率两者

        相同作者第二次随机对照研究像是2年开通率,覆膜支撑架和裸支撑架分别为76%,36%【11】。


   
随机对照研究,N=63,肝硬化和急性静脉曲张出血,Child-Pugh B 或 C(<13分);血管活性药物+内窥镜治疗(对照组)或早期TIPS(实验组).
  • 中期随访 16个月
  • 再出血或控制出血失败,14 / 31 对照组;1 / 32 实验组
  • 1年生存率,61%(对照组)和86%(实验组)
结论: Child-Pugh C 或 B 急性出血病人,使用TIPS覆膜支撑架显著减少控制出血失败,再出血和死亡率,不增加肝性脑病发生率
 



关于DIPS

        通过肝尾叶从下腔静脉直接穿刺门静脉,多使用覆膜支撑架,最好在超声引导下穿刺;可以减少TIPS阻塞的不利因素。包括胆汁瘘、肝实质从支架两端阻塞支撑架(overgrowth)以及肝静脉狭窄。



DIPS 【12】
经颈静脉下腔静脉穿刺门静脉 经导管造影
胃冠状静脉栓塞术 胃冠状静脉栓塞术后造影
肝实质段扩张后造影 支撑架植入后造影





(编辑:Mr.Editor)
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