名词和定义： TIPS 是Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 的英文简称。它是以非外科的方式，经皮经肝通过支撑架建立门静脉和腔静脉系统之间的通道，目的是减少门静脉高压的影响。 历史： 1969年，Rösch 开始实验性TIPS；1988年，Ricther进行了人类第一例TIPS；2001年，第一例覆膜支撑架临床成功；2004年，Viattor或FDA批准。 TIPS目标： 食道静脉曲张再出血的预防和缓解顽固性门静脉高压腹水。
TIPS在门静脉高压治疗的角色： 1. 首先是血管活性药物 (terlipressin,somatostatin) 预防初次消化道出血。 2. 治疗失败导致首次消化道急性大出血时考虑先使用Blakemore 球囊（但不能超过24小时），出血间歇期或生命体征稳定的消化道出血考虑进行内窥镜检查，出血来自食道静脉曲张进行硬化治疗或套扎。 3. 胃镜下若出血来自门脉高压性胃病考虑使用β受体阻滞剂和利尿药；两者都失败是才考虑TIPS治疗（Child B & C）或TIPS及外科治疗（Child A）。如果食道静脉曲张硬化成功，持续药物治疗（5天）以预防再出血，再出血时二次内窥镜治疗。失败时再考虑TIPS治疗。  in “Current practise of TIPS”editors Petr Hulek and Antonín Krajina, 1st edition 2 TIPS适应症（有效性评估未经随机对照研究） （1）顽固性急性消化道出血 （2）门脉高压胃病 （3）胃食道静脉曲张出血 （4）胃窦血管扩张（Gastric antralvascular ectasia）  （5）肝性胸水 （6）肝肾综合征（I 型 或II 型） （7）布加氏综合征 （8）肝小静脉闭塞性疾病（Veno-Occlusive） （9）肝肺综合征 TIPS禁忌症 1. 绝对禁忌症 （1）门脉高压初次出血的预防 （2）充血性心力衰竭 （3）多囊肝或多发性肝囊肿 （4）未能控制的全身感染或败血症 （5）胆道梗阻 （6）严重肺动脉高压  2. 相对禁忌症 （1）肝癌 （2）所有肝静脉阻塞 （3）门静脉血栓 （4）严重凝血障碍（INR ＞5） （5）血小板减少（＜20,000/cm3） （6）中度肺动脉高压 TIPS 在急诊情况下，若 Child-Pugh score≥ 12；APACHE II score ≥18；Prognostic Score ≥ 18 时结果较差。 Prognostic Score = 1,54 (ascites) + 1,27 (ventilation) + 1,38 loge (WBC) + 2,48 loge (APTT) + 1,55 loge (creatinin) –1,05 loge (PC) TIPS 在择期情况下，Child-Pugh score ≥ 12；Meld Score > 25 时，三个月时死亡率较高 MELD score = 9,6 x loge (creatinin) + 3,8 xloge (bilirrubin) + 11,2 x loge (INR) + 6,4 TIPS成功的关键是：病人充分的选择 TIPS与外科比较： 外科分流主要包括门腔分流和末端脾肾分流（Distal splenorenal shunt，DSRS）。外科手术在围手术期或后期有相对高的并发症和死亡率。
TIPS vs DSRS 在门脉高压再出血预防随机对照显示（食道静脉曲张再出血N=140，Child Pugh A/B）对预防再出血两者都有效，DSRS再出血率5.5%，TIPS再出血率10.5%。肝性脑病和生存率两者无差异【1】。 预防再出血 外科分流 和TIPS vs 内窥镜治疗【2】  治疗顽固性腹水 TIPS vs 腹腔引流术【3】  TIPS 术前检查 心脏、肝、肾功能评价； 有无肝性脑病、EDA、麻醉前检查 TIPS术前影像 肝静脉和门静脉是否通畅 （1）多普勒超声：门静脉血流方向、门静脉血流速度、肝静脉和门静脉解剖关系。 （2）经动脉间接门静脉造影 （3）二氧化碳 门静脉造影 （4）CTA 门静脉重建  TIPS 技术上考虑 1. TIPS穿刺前 （1） 清醒镇定/ 全麻 （2） 术前和术后肝静脉压力梯度测定 （3）生命体征监测 （4）门静脉造影 （5）超声或透视引导下门静脉穿刺（标记门静脉） 2. TIPS穿刺 （1）右颈静脉穿刺 （2）右肝静脉造影 （3）经右门静脉穿刺门静脉
注意门静脉分叉分类  （4）.穿刺成功后引入导丝 （5） 经导丝引入导管
（6） 测量门静脉压力
（7）球囊导管扩张
（8） 支撑架释放  支撑架直径8-10mm
（9）胃冠状静脉栓塞术
TIPS 并发症 （1）分流通道狭窄：多为后期并发症，主要原因胆汁污染（Biliary contamination）和新生内膜异常增生。
通常可以ePTEF覆膜支撑架减少再狭窄；裸支撑架1年初始开通率16~50%；到两年时开通率下降至5%；作为密切随访和反复再干预（球囊扩张或新支撑架植入）情况下，开通率可以保持2年90%【4~6】。 克服裸支撑架再狭窄缺陷，考虑使用覆膜支撑架
多普勒超声随访覆膜支撑架
（2）肝性脑病（Hepatic Encephalopathy） 需要肝脏解毒的肠道衍生物质（包括氨）经TIPS分流通道绕过肝脏；突触传递（Neurotransmission）变化导致患者行为和意识的波动。内科治疗主要是限制蛋白质饮食（＜0.5g/kg/d）；乳果糖摄入；抗菌素（氨基糖苷类，甲硝唑）；结合GABAa 受体药物。 肝性脑病血管内治疗主要包括永久性分流通道阻塞；可逆性分流通道阻塞和分流通道减少，主要是再植入约束性裸支撑架或覆膜支撑架 。
（3）膨胀球囊被固定不能缩回
（4）意外动脉穿刺
TIPS术后随访 1. 术后立即随访（实时疗效判定、技术成功判定）
2. 后续随访
随机对照研究，裸支撑架 vs PTEF 覆膜支撑架【10】
相同作者第二次随机对照研究像是2年开通率，覆膜支撑架和裸支撑架分别为76%，36%【11】。
关于DIPS 通过肝尾叶从下腔静脉直接穿刺门静脉，多使用覆膜支撑架，最好在超声引导下穿刺；可以减少TIPS阻塞的不利因素。包括胆汁瘘、肝实质从支架两端阻塞支撑架（overgrowth）以及肝静脉狭窄。 DIPS 【12】
(编辑：Mr.Editor) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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