食管静脉曲张出血（EVH）内镜处理流程 说明 这个食管静脉曲张出血内镜处理流程，与ESGE 2022指南的核心推荐高度一致，逻辑清晰、临床实用。本栏编辑把它整理成更规范的步骤化格式，并补充几个关键细节（高危定义、挽救措施的选择），方便直接用于临床路径或教学。 第一步：胃镜检查（EGD）· 时机：血流动力学复苏后12小时内 · 目的：确认EVH，同时进行风险分层 第二步：内镜套扎（EBL）· 所有确诊的EVH，首选EBL 第三步：根据止血效果与再出血风险分层处理情况A：EVH被控制（止血成功）
1. 低再出血风险患者
|
| 项目 | 细节 |
| 高风险患者的定义 | Child-Pugh C ≤13 或 Child-Pugh B >7 伴活动性出血 或 HVPG ≥20 mmHg |
| 优先TIPS的时机 | 上述高风险患者，即使首次止血成功，也应在72h（最好24h）内行TIPS |
| 挽救性TIPS | 用于持续性出血或内镜治疗失败 |
| 支架 vs 球囊 | 食管支架（SEMS）在控制出血、减少不良事件方面优于球囊压迫 |
| 止血粉（如TC-325） | 不推荐作为确定性治疗，但可作为桥接（尤其当内镜止血不可及时） |
建议的流程图（文字版）
推荐原文
ESGE recommends that, in patients at high risk for recurrent esophageal variceal bleeding following successful endoscopic hemostasis (Child-Pugh C ≤13 or Child-Pugh B >7 with active EVH at the time of endoscopy despite vasoactive agents, or HVPG >20 mmHg), pre-emptive TIPS within 72 hours (preferably within 24 hours) must be considered.Strong recommendation, high quality evidence.
这条ESGE 2022指南中的核心强推荐。这是近年来改变静脉曲张出血临床实践的最关键更新之一，编者拆解并补充几个重要细节。
关键要素拆解
| 要素 | 内容 |
| 适用人群 | 已成功行内镜止血（通常为EBL）的食管静脉曲张出血患者 |
| 高危再出血的定义（满足任一条） |
① Child-PughC ≤13 ② Child-PughB >7+ 胃镜下活动性出血（尽管已使用血管活性药物） ③HVPG ≥20 mmHg |
| 干预措施 | pre-emptive TIPS（优先TIPS / 抢先TIPS） |
| 时机 | 72小时内（最好24小时内） |
| 推荐强度 | 强推荐，高质量证据 |
重要解释与临床意义
1. 为什么“pre-emptive TIPS”而不是“挽救性TIPS”？
· pre-emptive TIPS：在首次内镜止血成功后、尚未发生再出血时，提前置入TIPS，旨在预防再出血和降低死亡率。
· 挽救性TIPS：用于内镜治疗失败或发生严重再出血之后。
· 本条推荐针对的是高危患者即使首次止血成功，也应尽早做TIPS，而不是等到再出血才做。
2. 三个高危标准的证据来源
· Child-Pugh C ≤13或Child-Pugh B >7 + 活动性出血：来自多个RCT及个体患者数据Meta分析（如Nicoara-Farcau et al., Gastroenterology 2021）。· HVPG ≥20 mmHg：来自Monescillo等经典研究（Hepatology 2004），HVPG≥20 mmHg的患者早期TIPS可显著改善生存。
3. 为什么是72小时内（最好24小时）？
· 早期TIPS可显著降低再出血率和6周死亡率。· 经典RCT（Garcia-Pagán et al., NEJM 2010；Lv et al., Lancet Gastroenterol Hepatol 2019）中，早期TIPS组均在72小时内（多数在24小时内）完成。
· 延迟超过72小时，获益可能减少。
4. 临床注意事项
· pre-emptive TIPS并不适用于所有静脉曲张出血患者，仅针对上述高危人群。
· 低风险患者（Child-Pugh A 或 Child-Pugh B 无活动性出血）仍可采用EBL + NSBB的二级预防方案。
· TIPS会增加肝性脑病风险（约30-50%），但在高危患者中，预防再出血和死亡的获益通常超过风险。
与该推荐相关的其他指南对比
| 指南 | 推荐 | 时机 |
| ESGE 2022 | 高危患者考虑pre-emptive TIPS（强推荐，高质量） | 72h内（最好24h） |
| Baveno VII 2022 | 高危患者（Child-Pugh C ≤13 或 Child-Pugh B >7 + 活动性出血）推荐早期TIPS（≤72h） | ≤72h |
| AASLD 2016（较旧） | 可考虑早期TIPS，但未作为强推荐 | 未明确 |
总结一句话
对于内镜止血成功但再出血风险高的食管静脉曲张患者（Child-Pugh C ≤13，或 Child-Pugh B >7伴活动性出血，或 HVPG ≥20 mmHg），应在72小时内（最好24小时内）行 pre-emptive TIPS，这是基于高质量证据的强推荐。胃静脉曲张出血（GVH）内镜处理流程
说明
这份胃静脉曲张出血（GVH）内镜处理流程，整体框架与ESGE 2022指南高度一致，逻辑清晰。编者整理成规范化步骤，并补充几个关键细节（分型对应的治疗选择、挽救措施的具体方式、与食管静脉曲张流程的差异），便于临床使用或教学。
第一步：胃镜检查（EGD）
·时机：血流动力学复苏后12小时内
· 目的：确认GVH，同时进行Sarin分型（GOV1、GOV2、IGV1、IGV2）
第二步：根据分型选择内镜治疗
| 分型 | 推荐治疗 |
| GOV1（贲门下沿胃小弯延伸） | 可选择组织胶注射或EBL（中等质量证据，强推荐） |
| GOV2 / IGV1（贲门胃底曲张） | 首选组织胶注射（高质量证据，强推荐） |
| IGV2（胃体、胃窦等异位） | 数据有限，多参照GOV2/IGV1处理 |
· EUS引导下弹簧圈+组织胶：在经验丰富的中心可作为选择（弱推荐，低质量证据）
第三步：根据止血效果与再出血风险分层处理
情况A：GVH被控制（止血成功）
1. 继续血管活性药物（最多5天）
2. 启动/恢复非选择性β受体阻滞剂（NSBB）（尤其合并食管静脉曲张者）
3. 二级预防：采用个体化策略
2. 启动/恢复非选择性β受体阻滞剂（NSBB）（尤其合并食管静脉曲张者）
3. 二级预防：采用个体化策略
o 可选择：组织胶重复注射 ± NSBB
o 或 EUS引导下弹簧圈+组织胶
o 或 TIPS
o 或 BRTO（球囊闭塞逆行静脉栓塞术）
o 或 EUS引导下弹簧圈+组织胶
o 或 TIPS
o 或 BRTO（球囊闭塞逆行静脉栓塞术）
4. 若患者为高再出血风险（Child-Pugh C ≤13 或 Child-Pugh B >7 + 活动性出血），可考虑优先TIPS（虽证据不如食管静脉曲张充分，但临床常用）
情况B：持续性GVH（内镜止血失败）
· 紧急挽救性TIPS或BRTO
· 若需桥接，可暂时使用胃球囊压迫（如Linton-Nachlas管），随后行TIPS或BRTO
情况C：早期再出血（首次止血成功后5天内复发）
· 可考虑重复内镜治疗（再次组织胶注射，或EUS引导下弹簧圈+组织胶）
· 若失败或严重再出血 →行TIPS或BRTO
与食管静脉曲张流程的关键差异
| 项目 | 食管静脉曲张（EVH） | 胃静脉曲张（GVH） |
| 首选内镜治疗 | EBL | 组织胶注射（GOV2/IGV1）；GOV1可选EBL或组织胶 |
| 优先TIPS（pre-emptive TIPS） | 高危患者强推荐（高质量证据） | 证据较弱，但高危患者可考虑 |
| 挽救治疗 | 挽救性TIPS 或 食管支架 | 挽救性TIPS 或 BRTO |
| 二级预防 | EBL重复 + NSBB（强推荐） | 个体化（组织胶、EUS、TIPS、BRTO） |
| 特殊技术 | 食管支架（SEMS）优于球囊压迫 | BRTO在胃底曲张伴胃肾分流时效果好 |
建议的流程图（文字版）
关键补充说明（基于ESGE 2022）
| 项目 | 细节 |
| 组织胶注射注意事项 | 可能发生异位栓塞（肺、脑、脾），操作者需有经验；通常使用N-丁基-2-氰基丙烯酸酯与碘化油混合 |
| BRTO vs TIPS | BRTO适用于胃肾分流存在的胃底静脉曲张，再出血率低，但可能加重食管静脉曲张；TIPS适用于合并食管静脉曲张或门脉高压严重者 |
| EUS引导技术 | 可精确穿刺曲张静脉，注入弹簧圈+组织胶，降低异位栓塞风险，但需要专门设备和经验 |
| 高危患者早期TIPS | 虽然ESGE未将pre-emptive TIPS作为GVH的强推荐，但在Child-Pugh C或B伴活动性出血的患者中，临床实践中常参照EVH的思路考虑 |