VASBI专家组讨论血管通路随机试验的适用性
2025年9月
从左到右依次为：Joris Rotmans， Robert Jones， Nicholas Inston和Michael Robson（肾脏病专家）
在英国和爱尔兰血管通路学会（VASBI） 2025年科学年会（9月25日至26日，英国伯恩茅斯）上，研究者进行了血管透析通路研究的最佳试验设计，发言者强调了研究人员在这一领域开展随机对照试验时面临的一些挑战。
在为期两天的会议上，来自英国和其他地区的血管透析通路外科、介入放射学、肾脏病学和其他涉及透析通路的专业人员聚集在一起，他们讨论了是否可以使用更多来自回顾性研究或真实世界注册登记系统的数据来指导实践，以克服被视为科学研究金标准的随机试验的一些局限性。但管理起来可能成本高昂且复杂。
伦敦皇家学院（King’s College London，英国）的肾脏病顾问医师Michael Robson阐述了血管通路领域的试验人员面临的挑战程度，他将设计和实施试验描述为一项“困难的工作”。Robson是该试验的首席研究者，他提供了正在进行的PAVE-2试验（一项多中心双盲随机对照试验，目的是确定使用紫杉醇涂层或西罗莫司涂层球囊治疗动静脉瘘（AVF）狭窄的疗效）的详细信息，并概述了将试验从2021年底的构想到2024年6月的首次患者纳入（比预期时间晚了几个月）的任务规模。
该试验由英国国家卫生和保健研究所（NIHR）资助，是一项IIII期实验试验，旨在包括来自英国各地20个中心的600多名患者，评估两种 IN.PACT AV （Medtronic）和MagicTouch （Concept Medical）药物涂层球囊（DCBs）与对照组进行比较，主要终点为至治疗结束段初级通畅时间。
“对于PAVE-2，我们想尝试并确认IN的发现。PACT AV准入试验表明，美敦力IN.PACT紫杉醇涂层球囊有效，而其他试验、PAVE试验和使用不同球囊的Lutonix试验给出了阴性结果，”Robson详细介绍。“我们也想在同样的试验中观察西罗莫司涂层的气球，我们真的想提供一个明确的答案，关于药物涂层的气球是否是一件好事，所以我们想要一个大的样本。”
招募试验所需的人群规模以提供有意义的证据是一个特别的挑战，研究中使用的设备的供应和支付的组织也是一个挑战。这些是将招聘开始时间推迟至预期的2023年年中开始日期和官方计划的2024年1月开始日期之后的主要因素。Robson说，该试验需要每月纳入20例患者才能达到招募目标，NIHR正在积极评估进展。
“试验研究和研究都有不同程度的证据；系统评价处于金字塔的顶端，而随机对照试验基本上是金标准，”肾移植和血管通路外科医生Nicholas Inston （University Hospitals Birmingham, Birmingham， UK）评论道，为血管通路外科研究提供了理想的试验设计观点。他说，支撑血管通路领域实践的许多证据都来自那些被认为质量较低的证据，包括队列研究和病例系列研究。他指出：“如果你看一下指南，你会发现几乎没有什么是由随机对照试验主导的，很多都是专家意见。”
Inston对随机试验的设计、实施和解读进行了评估，并质疑在制定与需要血管通路干预的患者最相关的治疗方案时，是否必须将这一水平的证据视为默认。
Inston表示，术者的差异性等因素可能会使手术环境中的直接统计比较变得困难，并指出，外科医生对某些类型手术的经验等问题也可能影响结果。他说：“不同的外科医生会做不同的手术，所以很难标准化。”“这是一个学习曲线。通常这些都是新设备，那么你怎么处理前五个案例呢？你会做一个训练集让人们在我们开始收集数据之前做5个新的移植吗？”
Inston还质疑，在经过严格选择的患者人群中，随机试验是否可以被认为真正代表真实世界的实践。
“试验、研究和研究都有不同程度的证据；系统评价处于金字塔的顶端，而随机对照试验基本上是金标准，”肾移植和血管通路外科医生Nicholas Inston （University Hospitals Birmingham, Birmingham， UK）评论道，为血管通路外科研究提供了理想的试验设计观点。他说，支撑血管通路领域实践的许多证据都来自那些被认为质量较低的证据，包括队列研究和病例系列研究。他指出：“如果你看一下指南，你会发现几乎没有什么是由随机对照试验主导的，很多都是专家意见。”
Inston对随机试验的设计、实施和解读进行了评估，并质疑在制定与需要血管通路干预的患者最相关的治疗方案时，是否必须将这一水平的证据视为默认。
Inston表示，术者的差异性等因素可能会使手术环境中的直接统计比较变得困难，并指出，外科医生对某些类型手术的经验等问题也可能影响结果。他说：“不同的外科医生会做不同的手术，所以很难标准化。”“这是一个学习曲线。通常这些都是新设备，那么你怎么处理前五个案例呢？你会做一个训练集让人们在我们开始收集数据之前做5个新的移植吗？”
Inston还质疑，在经过严格选择的患者人群中，随机试验是否可以被认为真正代表真实世界的实践。“试验将有纳入和排除标准；许多试验将排除老年患者、年轻患者、有既往入组史的患者和有某些合并症的患者。这并不适用于现实世界，而对照组实际上被推高了，因为这些患者正在接受试验，受到了更严格的审查和挑选。”他评论说，相反，以登记系统的形式更大程度地利用真实世界的数据是“不应该被忽视的”。
继Inston之后，介入放射科医师Robert Jones（伊丽莎白女王医院，英国伯明翰）详细介绍了他认为血管通路的血管内管理需要的关键研究。他说：“在AV（动静脉）通路维护领域，以及最近随着avf的出现，在AV通路创建领域，都有许多悬而未决的问题。”
Jones表示，一个已经得到充分研究的领域是应用覆膜支架治疗AV通路狭窄，移植物和瘘均有 I 级证据表明其优于单独血管成形术。然而，Jones质疑这一领域的试验是否采用了“一刀切”的方法，他说，这种方法可能会遗漏一些可能影响结局的患者特异性因素的细微差别。
覆膜支架可能并不总是合适的，例如在流入段。我们知道狭窄是血管通路的敌人，在某种程度上，每个狭窄都是相当独特的，无论是在其病理生理学方面还是对血管成形术的反应方面。许多正在设计的试验和研究倾向于采用一刀切的方法来治疗狭窄。”
Jones呼吁一种“针对特定病变”的方法来回答这一领域的问题，以引出“针对正确病变的正确治疗”。
会议主席Joris Rotmans（荷兰莱顿大学医学中心，莱顿）在演讲后的讨论中评论说：“作为一个社区，我们非常致力于改善我们患者的治疗，但如果我们将自己与心脏病学的人相比，我们在进行试验方面做得相当差。”Rotmans说，患者不只是接受干预，而且之后也有非常密集的AV通道使用，这有很多实践变化。“也就是说，在某种程度上，阻碍了这类审判的执行，”他评论道。
Rotmans咨询了专家组成员如何根据他们的意见最好地处理实践差异，以及如何将其对试验结局的影响最小化。
Inston回应说：“所有的外科医生都会采取不同的做法，除非有人在他们身后窥视。”他评论说，有时不同的试验结果会因资金来源的不同而有所不同。他表示：“有时候，当你得到行业代表的支持时，你会受到影响，说‘这样做’。”
Jones评论说，临床实践中的许多差异可归因于临床医师对最新数据的了解程度。他说：“即使在我自己的研究中心，也不是每个人都知道最新的支架移植物数据，这很大程度上归结为缺乏对这些数据的认识。
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