| Recommendation In patients with advanced HCC. preserved liver function (Child-Pugh A) and ECOG performance status 0-1, combinations including at least one PD-1 or PD-L1 inhibitor should be offered, provided there are no contraindications (LoE 1, strong recommendation, strong consensus). STRIDE or Atezo-Beva (or Nivo-Ipi) 以上提供的这段文字，引自2025年欧洲肝脏研究学会（EASL）肝癌临床实践指南，是一线系统治疗的核心推荐。栏目编者会从原文拆解、方案详解、临床背景和意义几个层面为你详尽解读。 一、原文逐条拆解这条推荐意见由四个关键部分组成：
1. 适用人群：晚期肝细胞癌（HCC），肝功能代偿良好（Child-Pugh A），体力状况良好（ECOG 0-1分）。
2. 核心干预：推荐使用至少包含一种 PD-1/PD-L1 抑制剂的联合方案。 3. 前提条件：无治疗禁忌症。 4. 推荐方案：STRIDE方案（度伐利尤单抗+Tremelimumab）或Atezo-Beva方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）；括号内Nivo-Ipi（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）作为同级别的备选。 5. 证据等级：LoE 1（最高级别证据，来自随机对照试验），强推荐，强共识。 二、推荐方案深度解析指南并列推荐的两种方案，代表了两种顶级免疫联合治疗策略。 1. STRIDE方案：度伐利尤单抗 + Tremelimumab· 作用机制：双重免疫检查点抑制。
· 度伐利尤单抗：PD-L1抑制剂，解除T细胞被肿瘤细胞抑制的“刹车”。
· Tremelimumab：CTLA-4抑制剂，在T细胞活化早期提供更强的共刺激信号，并可能清除肿瘤微环境中的调节性T细胞（Treg）。STRIDE指单次高剂量Tremelimumab（300mg）加上常规剂量度伐利尤单抗，旨在强力启动免疫，再用度伐利尤单抗持续维持。 · 关键证据：HIMALAYA III期试验。 · 对比对象：索拉非尼。 · 核心结果：STRIDE方案显著降低总死亡风险（HR 0.78），3年总生存率（OS）约30.7%，索拉非尼组为19.8%。长期生存的“拖尾效应”是其最大亮点，标志着部分患者可能获得长期生存。 · 安全性优势：相比其他CTLA-4联合方案，STRIDE用单次高剂量设计，3-4级严重不良事件发生率相对较低，无需复杂的剂量爬坡管理。 2. Atezo-Beva方案：阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗
· 作用机制：免疫+抗血管生成。这是当前全球一线标准治疗的基石。
· 阿替利珠单抗：PD-L1抑制剂。 · 贝伐珠单抗：抗VEGF单克隆抗体，能抑制肿瘤血管生成，并改善肿瘤免疫微环境，与免疫治疗产生协同增效。 · 关键证据：IMbrave150 III期试验。 · 对比对象：索拉非尼。 · 核心结果：相比索拉非尼，显著改善总生存期（HR 0.66）和无进展生存期（HR 0.59）。中国亚组数据显示中位总生存期达到24个月。 · 特殊注意：因含贝伐珠单抗，有出血风险，绝对禁用于有高风险静脉曲张（内镜下可见红色征）、近期咯血史、未控制的高血压等患者。用药前必须完成胃镜检查评估静脉曲张。 3. 括号备注：Nivo-Ipi（纳武利尤单抗 + 伊匹木单抗）
· 定位：作为上述两个标准方案之外的可选方案。基于CheckMate 040研究获得美国FDA加速批准，但缺乏III期确证性研究。
· 价值：对部分存在贝伐珠单抗绝对禁忌（如严重出血风险）又不适合Tremelimumab的患者，提供了另一种双免疫选择。但需注意其较高毒性的管理。 三、为什么指南做出如此“强推荐”？这条推荐意见是肝癌治疗范式转变的里程碑，背后逻辑非常清晰：
· 终结了靶向药单药时代：索拉非尼、仑伐替尼的地位已被此类联合方案取代。
· 确立了免疫联合治疗的基石地位：推荐意见明确要求方案必须“包括至少一种PD-1/PD-L1抑制剂”，说明免疫检查点抑制是核心。 · “强共识”体现全球认可：无论STRIDE还是Atezo-Beva，其带来的长期生存获益，以及在不同病因和人群中的普适性，已获全球专家高度一致认可。 · 精准化与个体化选择：并列推荐这两种方案，其实开启了个体化选择时代。临床医生需基于患者情况抉择：
· 出血风险高/有血管侵犯？STRIDE双免疫方案可能是更安全的选择。
· 自身免疫病背景/需快速缩瘤？Atezo-Beva方案可能更合适，且其短期应答率似乎更高。 四、对临床实践的指导意义
1. 治疗前必须完成的评估：
· 肝功能与体力评分：严格按Child-Pugh A级和ECOG 0-1分筛选。
· 胃镜评估：选Atezo-Beva方案前必须做，评估并处理食管胃底静脉曲张。 · 病因筛查：乙肝/丙肝再激活风险，需提前抗病毒治疗。 2. 两种顶级方案，如何抉择？这里的决策很重要，你需要和主治医生仔细讨论。简单来说，关键交叉路口在于出血风险。
· 倾向选择STRIDE：有高危静脉曲张、近半年有出血事件、肿瘤紧邻大血管、或需要长期抗凝治疗者。 3. 免疫相关不良反应管理：
联合方案的不良反应（如免疫性肝炎、肺炎、肠炎等）复杂。STRIDE方案的Tremelimumab可能带来早期、可控的免疫风暴；Atezo-Beva方案则需叠加管理高血压、蛋白尿等抗血管生成药相关事件。需要建立一个包含肿瘤科、肝病科、内镜中心等多科室的全程管理体系。
简而言之，EASL 2025的这条推荐告诉我们：对于符合条件的晚期肝癌患者，以PD-1/L1抑制剂为核心的联合治疗是显著优于既往疗法的一线标准，临床上只需在STRIDE和Atezo-Beva这两个顶级方案中，根据患者安全性特征做出最佳选择。 这种方案选择需要结合非常具体的个人身体状况，如合并高血压和血管侵犯 若肝癌全身治疗“合并高血压”和/或“合并血管侵犯”，正是临床选择Atezo-Beva方案（阿替利珠单抗+贝伐珠单抗）与STRIDE方案（度伐利尤单抗+Tremelimumab）时的两个核心决策点。 |