 根据这张出自EASL 2025 临床实践指南（关于肝细胞癌管理）的流程图，非常明确地展示了肝癌切除手术的术前多参数评估框架。 需要注意的是，这张图并非直接给出一个“一刀切”的切除适应症标准，而是提供了一个决定是否适合切除的决策工具箱。最终的切除决策 取决于这四大模块的评估结果，特别是右下角的“多参数评估结果（Multiparametric assessment results）”的阈值。 具体内容解读如下： 1. 肝脏功能评估 (Liver function) —— 决定手术安全性的基础这是决定能否切的基础，因为肝切除需要剩余的肝脏有足够的代偿功能。
· A级（常规指标）：必须评估白蛋白、胆红素、INR（凝血酶原时间）、肌酐、钠、血小板。这些基础生化指标反映当前的肝功能储备。
· B级（评分系统）：至少需要计算Child-Pugh评分、MELD评分、ALBI评分或APRI评分中的一个。这些综合评分用于量化肝功能不全的风险。 · C级（关键指标）：将ICG-R15（吲哚菁绿15分钟滞留率）纳入常规评估。这是亚太地区常用且非常灵敏的评估肝切除后残肝功能的指标。 · D级（特殊情况）：如果怀疑有门静脉高压，应考虑进行HVPG（肝静脉压力梯度）测量。 2. 未来残肝评估 (Future liver remnant) —— 决定切除范围的技术保障确定了肝功能没问题后，还要计算剩下的肝脏够不够用。
· A级：计算CT体积（CT volumetry）。精准测量未来残留肝的体积。
· B级：在大范围肝切除（major resection）的情况下，考虑进行肝脏显像（肝脏闪烁扫描/核素扫描），这可以评估残肝的具体功能体积，比单纯CT测体积更准。 3. 患者相关因素评估 (Patient-related factors) —— 决定手术性价比（长期获益）切得掉不等于应该切，还要看患者的全身状况。
· A级：评估年龄、衰弱状态（Frailty）、合并症、营养状况。80岁的虚弱患者和40岁的健康患者，手术风险完全不同。
· B级（>70岁特殊考量）：对于>70岁的患者，建议进行“寿命损失年（years-of-life-lost）”计算。这意味着如果高龄患者术后恢复不佳，手术带来的寿命损失可能大于获益，需三思。 · C级（术前优化）：考虑术前对患者状况和可改变的危险因素进行优化（例如，如果有营养不良或代谢相关脂肪肝病/MASLD，需先进行调整）。 4. 多参数评估结果 (Multiparametric assessment results) —— 最终决策的导航仪右下角的这个图表是关键中的关键。它用红绿渐变色给出了建议手术（Favours resection）和建议其他策略（Favours other strategies）的临界值： · 预期死亡率（<3%）：如果预测死亡率低于3%（绿色区域），倾向手术；如果在3%~20%之间的黄色/红色区域，风险逐渐增大。 · 预期并发症率（<20%）：如果预测严重并发症率低于20%，倾向手术。 · 预期肝功能衰竭率（<5%）：术后肝功能衰竭（PHLF）是肝切除最致命的并发症。如果预测PHLF小于5%，倾向手术；如果预测值超过20%（红色区域），强烈不建议切除，应考虑其他治疗（如消融、TACE、放疗、系统治疗等） 。 总结：适用哪些患者？
根据这张 EASL 2025 指南图，适合肝切除的患者必须同时满足以下条件：
1. 肝功能佳：Child-Pugh A级，ICG-R15良好，没有严重的门静脉高压（HVPG正常）。
2. 残肝足够：CT测算的残肝体积足够，且在必要时经核素显像确认功能良好。 3. 身体耐受力强：非高龄（或高龄但生理年龄年轻），无严重合并症，无营养不良。 4. 客观指标达标：根据右下角的量表，预测其死亡率<3%、并发症<20%、术后肝衰竭<5%。 这是目前国际肝胆外科最前沿的精准医疗评估标准。 |