以下这段推荐出自欧洲肝脏研究学会（EASL）2025年发布的肝癌临床实践指南，标志着对中期肝细胞癌治疗策略的一次明确界定。以下是对其核心内涵、临床逻辑和循证背景的详尽解读。 一、推荐内容逐句拆解原文： “TACE/TAE should be preferred to systemic therapy for liver-confined disease when a selective approach is possible (based on low tumour size and number, no infiltrative gross appearance, and preserved portal flow) (LoE 4, strong recommendation, strong consensus).” 中文翻译： 对于局限于肝脏的病变，若能够进行选择性治疗（基于较小的肿瘤负荷、数目有限、无浸润性大体外观以及门静脉血流保留），应优先选择TACE/TAE而非全身治疗（证据等级4，强推荐，强共识）。 二、关键临床概念解析1. TACE/TAE的选择性地位· TACE（经动脉化疗栓塞）和TAE（经动脉栓塞）同属经动脉介入治疗。指南在此把两者并列，暗含一种趋势：在没有明确证据支持化疗药物（阿霉素或顺铂等）带来额外生存获益时，单纯栓塞（TAE）与TACE等效且全身毒性更低，2025版指南可能进一步提升了TAE的地位。 · “优先于全身治疗”是这句话的核心。在既往的“治疗分期迁移”概念下，中期肝癌（BCLC B期）的标准治疗是TACE，而晚期（BCLC C期）则启动全身治疗。但2025版指南更为精细地指出：只要肿瘤仍局限于肝内，且具有可进行“选择性栓塞”的解剖和肿瘤条件，即便理论上可能已触及某些全身治疗的适应证，仍应把高质量的TACE/TAE放在全身治疗之前。 2. “选择性方法”（selective approach）的真实含义这里“selective”不是指临床挑选患者，而是导管技术上的超选择——将微导管直接插至肝段或亚段级别的肿瘤供血动脉，实现精准栓塞，最大限度保留正常肝实质。能做到这一点，预后和安全性显著优于非选择性的肝叶或全肝TACE。因此，前提条件必然是：
· 肿瘤数量少、范围集中；
· 影像上能清晰辨别供血动脉； · 无门脉大范围侵犯（否则药物或栓塞剂可能返流或无效，且肝缺血风险增高）。 3. 四个限定条件指南用括号明确框定了“可选择性栓塞”的影像-临床标准：
· 低肿瘤大小和数目
· 通常指单个肿瘤直径不超过5~7cm，或多发结节（2~3个）且最大者<3~5cm，总体上落在“up-to-7”标准以内或改良的结节负担。肿瘤负荷过大则无法实现超选择，只能做肝叶栓塞，正常肝损害大，此时TACE的获益/风险比不再优于全身治疗。 · 无浸润性大体外观 · 这意味着肿瘤在增强CT或MRI上表现为结节型（有包膜或界限清楚），而非弥漫浸润型。弥漫浸润型肝癌往往边界模糊，供血弥散，肿瘤门静脉瘘常见，超选择栓塞难度极高，且常合并隐匿性血管侵犯，TACE效果差、局部复发快，全身治疗可能更适宜。 · 保留门静脉血流 · 特指主干和一级分支门静脉血流正常，无大范围癌栓（VP3或VP4）。节段性门脉小分支受侵而主干通畅仍可谨慎进行超选择TACE，但若门脉主干被癌栓堵塞或离肝血流明显异常，则TACE极易导致肝衰竭，属禁忌。此时应移步全身治疗或放疗等。
· 肝脏储备功能（虽未直接写出，但隐含条件）
· BCLC B期本身要求肝功能为Child-Pugh A或较好的B（7分），但能做选择性栓塞的患者必须是肝功能储备良好，否则任何栓塞都可能失代偿。 三、证据等级与推荐强度的特殊组合：LoE 4 + 强推荐 + 强共识这组评级非常引人注目：
· LoE 4（证据等级4）通常指基于病例系列、专家意见或低质量队列研究，而非随机对照试验。
· 强推荐 + 强共识表明指南专家组深信这条实践对患者有益，尽管缺乏Ⅰ级证据。 为什么会出现这种组合？
1. 伦理与现实限制：在可进行选择性TACE的局限性肝癌患者中，直接随机分入全身治疗组而放弃公认有效的局部治疗，被广泛认为不合伦理。因此，不可能有比较“选择性TACE vs 一线全身治疗”的大型随机试验。
2. 积累的巨量真实世界证据：来自日本、韩国及欧洲的数千例队列反复证实，在良好选择条件下，超选择TACE/TAE的中位总生存期可超过3~4年，且不良反应谱可控，远优于不加选择地提前使用全身药物。 3. 全身治疗的定位：指南并非贬低全身治疗，而是在“局限在肝内且适合局部精准栓塞”的人群中，将全身药物保留为TACE进展或无法继续TACE后的治疗选择，从而避免患者过早承受持续用药的毒性和经济负担，同时保留后线策略。 四、临床实践指导：如何落实这条推荐
1. 治疗前评估必须包含高质量影像：多期增强CT或钆塞酸二钠MRI，明确肿瘤数目、大小、形态（结节/浸润）、门脉期有无充盈缺损；必要时用锥形束CT（CBCT）在术中进行灌注评估。
2. 分层决策路径： 符合“低负荷、结节型、门脉通畅”的肝内局限性肝癌 → 转介介入放射科，评估超选择TACE/TAE可行性。 若预计需非选择性（大范围）栓塞，或存在多发弥漫融合、门脉主干侵犯、Child-Pugh B级评分>8分 → 不宜强行TACE，应启动全身治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗或度伐利尤单抗+tremelimumab方案）或进入临床试验。 3. TACE/TAE质量标准化：指南强调“选择性”，意味着中心须具备微导管超选择插管能力，理想的终点是栓塞至肿瘤染色消失，而肝实质最大程度保全。 4. 再评估与序贯治疗：即便优先使用TACE/TAE，也需每1~3个月行影像学评估。一旦出现“不可选择性进展”（如肿瘤广泛播散、门脉侵犯、肝功能恶化至TACE无法进行），立即转换至全身治疗，做到“治疗无间”。' 五、2025版指南的进步与提示;这一推荐实际上修正了既往以分期机械划分治疗的思维，提出了一种基于肿瘤生物学行为和解剖可行性的精准分层。它提示临床医生：
· 不是所有肝内多发肝癌都直接上全身治疗；
· 也不是所有局限期肝癌都适合TACE； · 关键要判断“能不能做选择性栓塞”，能者则TACE/TAE优先。 这种从“治疗分期”到“技术适应性+肿瘤生物学”的升级，是EASL 2025肝癌指南力求个体化治疗的具体体现，也将推动介入技术同质化和多学科协作的深化。 下面这段英文出自公布的《2025年欧洲肝脏研究学会（EASL）肝细胞癌临床实践指南》，针对的是中期肝细胞癌（BCLC B期）且肿瘤负荷较大患者的治疗选择。下面我逐层为你详细解读。 Recommendation In patients in the intermediate stage with a large tumour burden, intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) should not be combined with systemic therapy using TKis. There isd insufficient evidence to provide a recommendation for the combination of intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) with immunotherapy using checkpoint inhibitors (LoE 2, strong recommendation, consensus). 一、背景术语解析
· 中期（intermediate stage）：对应巴塞罗那分期（BCLC）B期。特征为多结节肿瘤、肝功能通常为Child-Pugh A或B、体力状态ECOG 0，无门静脉侵犯或肝外转移。
· 大肿瘤负荷（large tumour burden）：在BCLC B期内部，肿瘤负荷差异很大。指南中“大负荷”通常指超出“up-to-7”标准（肿瘤数目与最大肿瘤直径之和＞7），或双叶弥漫型、巨块型，已不适合或难以从单纯TACE中充分获益。 · 动脉内治疗：包括TACE（经动脉化疗栓塞）、TAE（单纯栓塞，不加化疗药）以及SIRT（选择性内放射治疗，如钇-90微球）。 · TKI：酪氨酸激酶抑制剂，如索拉非尼、仑伐替尼等。 · 免疫检查点抑制剂：如PD-1/PD-L1抗体、CTLA-4抗体等。 二、推荐意见第一条——不应联合TACE/TAE/SIRT与TKIRecommendation: In patients in the intermediate stage with a large tumour burden, intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) should not be combined with systemic therapy using TKIs. 1. 临床试验证据为何导致此强烈否定多个III期随机对照研究探索了TACE联合TKI对比单纯TACE在中期HCC中的价值，结果一致为阴性（未改善总生存），代表性研究包括：
· SPACE研究：TACE联合索拉非尼 vs TACE联合安慰剂，主要终点至进展时间（TTP）虽略有延长，但总生存（OS）无差异，且联合组副作用增加。
· TACE-2研究（英国）：TACE联合索拉非尼对比单纯TACE，OS无改善，且联合组毒性更高。 · STORM研究：TACE或消融后辅助索拉非尼对比安慰剂，无复发生存和OS均无获益。 · ORIENTAL研究（亚洲）：同样显示TACE联合索拉非尼未改善OS。
· 其他探索性研究（如TACE联合仑伐替尼）
目前亦缺乏足够的III期OS获益证据。
对于大肿瘤负荷患者，TACE本身的疗效就已经下降，且多次TACE可能加速肝功能损伤。叠加TKI带来的肝毒性、疲劳、手足皮肤反应、高血压等，不但没有协同延长生存，反而可能损害生活质量、延误转向有效系统治疗的机会。因此，指南基于现有阴性证据作出“不应联合”的明确拒绝性推荐，极具临床指导价值。 2. 对SIRT同样适用SIRT（钇-90）虽有局部控制优势，但联合TKI在中期大负荷人群中也缺乏生存获益证据。因此该否定推荐统一涵盖TACE、TAE、SIRT与TKI的组合。 三、推荐意见第二条——免疫检查点抑制剂联合尚证据不足There is insufficient evidence to provide a recommendation for the combination of intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) with immunotherapy using checkpoint inhibitors. 1. 现状：免疫联合TACE是当前研究最火热的方向之一
· EMERALD-1研究：度伐利尤单抗（抗PD-L1）+ 贝伐珠单抗 + TACE对比TACE，在中期HCC中达到了无进展生存期（PFS）改善的主要终点。但总生存数据尚不成熟，且三药联合的毒性、贝伐珠单抗相关的出血风险增加、适用人群筛选等问题仍未完全清楚。
· LEAP-012研究：帕博利珠单抗 + 仑伐替尼 + TACE对比TACE，同样报告了PFS获益，OS数据仍待跟踪。 · 此外还有TACE联合纳武利尤单抗、阿替利珠单抗等一系列研究。 2. 为什么2025年指南仍认为“证据不足”尽管EMERALD-1和LEAP-012带来了PFS阳性结果，但总生存期的硬终点获益尚未被证实。同时，联合治疗显著增加了3级以上不良事件，并可能引起自身免疫性肝炎等免疫相关损伤，与TACE导致的缺血或栓塞后炎症叠加，对肝功能储备形成更大挑战。在肿瘤负荷大、肝功能储备可能已受损的人群中，风险-获益比尚不明确。 因此，专家组审慎地决定暂不给出任何推荐，不强推也不反对，只强调需要更多成熟证据。这种“证据不足”的声明恰恰反映了指南的严谨性。 四、证据等级与推荐强度的解读这句标示为：LoE 2, strong recommendation, consensus
· LoE 2：证据水平为2级。按照EASL常用的分级体系，这通常指证据来源于低质量随机试验、具有偏倚风险的荟萃分析，或高质量观察性研究。此处定为2级，可能因为：对于“大肿瘤负荷中期患者不联合TKI”这一具体表述，并非所有RCT都专门针对这一亚组进行分层分析，而是基于多项RCT全体人群阴性结果的间接推论，以及栓塞联合TKI增加的明确毒性，所以证据水平有所下调。
· Strong recommendation, consensus：尽管证据仅为2级，但专家组一致同意形成强烈推荐。这说明风险-获益天平明显倾斜——在无生存获益且有真实伤害的前提下，避免此类联合是明确的临床正确决策。 · 对于免疫联合的推荐缺失，也从侧面说明在证据真正成熟前，不宜过早将其写入常规实践。 五、对临床实践的启示1. 大肿瘤负荷的中期HCC，应以系统治疗为主要方向EASL 2025指南实际在引导一种治疗模式的转变：这类患者单用TACE疗效有限，反复栓塞可能有害。不应再将TKI加入TACE来“强化”治疗，因为那是无效的组合。当前更有前景的路径是：要么直接启用已证实有效的系统治疗（如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、替西木单抗+度伐利尤单抗等），要么将患者纳入免疫联合局部治疗的高质量临床试验。 2. 停止无效且有风险的联合TACE/TAE/SIRT与索拉非尼或仑伐替尼的联合不应作为常规推荐，既可避免无效治疗带来的经济负担，又可减少药物累积毒性。 3. 免疫联合仍在探索中，需等待OS结果临床中若考虑对这类患者尝试TACE联合免疫治疗，必须充分告知获益不确定性及潜在风险，最好在临床试验框架内进行，并密切关注OS最终数据。 六、总结EASL 2025指南的这段话，核心传递了三个层次的意思：
· 对于肿瘤负荷大的中期肝癌，明确反对将肝动脉内治疗与TKI类系统治疗联用，因有充分阴性证据和毒性担忧。
· 对于与免疫检查点抑制剂的联合，尽管早期数据令人期待，但缺乏OS获益的确证，故不作推荐，强调需等待进一步研究。 · 在分层的精细化管理时代，单纯依赖TACE处理所有中期患者的时代已经过去，为高负荷患者选择最佳系统治疗方案或临床研究，成为重要方向。 这一推荐将深刻影响肝癌多学科诊疗决策，促使临床医生审慎评估中期肝癌的肿瘤负荷，避免有害的无效联合，同时保持对免疫联合前景的科学理性态度。 |