以下这条推荐出自EASL 2025 年肝细胞癌（HCC）临床实践指南，反映了体外放射治疗（EBRT，这里主要指定体定向放射治疗 SBRT）在肝细胞癌局部区域治疗中地位的显著提升。本栏目作者将从以下层面详细解读。 一、推荐原文与翻译EBRT can be considered an alternative to TACE in selected patients with single unresectable tumours which are unsuitable for thermal ablation or recurrent after ablation. Patients most likely to benefit from EBRT are those at high risk of complications from TACE/TAE (LoE 3, weak recommendation, consensus). 翻译：对于经过选择的、患有单个不可切除肿瘤且不适合热消融或消融后复发的患者，可将体外放射治疗（EBRT）视为 TACE 的替代方案。最可能从 EBRT 中获益的是那些接受 TACE/TAE 治疗时并发症风险高的患者（证据等级 3，弱推荐，基于共识）。 二、逐句深度解析1. “EBRT 可被视为 TACE 的替代方案”
· EBRT 的现代含义：在这里主要指立体定向体部放疗（SBRT），它能够以高精度、少分次、高剂量的方式消融肿瘤，同时最大限度保护正常肝组织。
· 地位的质变：在既往指南中，EBRT 往往作为 TACE 失败或不可行时的备选。EASL 2025 将其定位为“替代方案”，意味着对于特定患者，EBRT 与 TACE 处于平行选择的地位，可以不先做 TACE 而直接考虑 EBRT。 2. “经过选择的患者：单个不可切除肿瘤，不适合热消融或消融后复发”这精准界定了目标人群，排除了某些情况： 单个肿瘤：局限于单个病灶，无肝内多发转移。这是保证放疗能完全覆盖并达到根治性剂量、且不造成过多肝损伤的前提。 不可切除：排除了外科手术的选项。 不适合热消融：热消融（射频/微波）是极早期/早期肝癌的标准根治手段。但当肿瘤位于下列位置时，消融风险高或易残留：
o 靠近肝门部大胆管、胆囊、肠道、膈肌、大血管或心脏，容易出现热损伤并发症。
o 肿瘤显示不清（超声引导困难）。 o 肿瘤呈不规则形或有子灶，消融边界难以保证。
·消融后复发：包括消融边缘复发或同区域新发灶，再次消融可能技术上困难或效果欠佳，这时 EBRT 是很好的补救或替代选择。
这类患者的传统标准治疗正是TACE。指南现指出，此时不一定要做 TACE，EBRT 同等可选。 3. “最可能获益：TACE/TAE 并发症风险高的患者”这是本条推荐的核心临床导向。TACE/TAE 的风险包括肝功能衰竭、肝脓肿、胆汁瘤、栓塞后综合征等。高风险因素包括：
· 肝功能欠佳：总胆红素升高、白蛋白低、腹水，尤其是 Child-Pugh B 级（评分 7-9）者。TACE 后容易出现肝功能失代偿。
· 门静脉栓子（非主干完全性）：既往认为是 TACE 的相对禁忌，虽然现在可超选，但仍有肝缺血/梗死风险。 · 胆肠吻合史或 Oddi 括约肌功能丧失：这是 TACE 引发肝脓肿的极强危险因素。 · 动脉门静脉痿或大的动静脉分流：TACE 栓塞剂可能通过分流造成异位栓塞。 · 肿瘤血供不丰富：TACE 药物沉积差、疗效打折扣，而放射治疗不受血供影响。 · 既往反复 TACE 后肿瘤仍有活性：提示对 TACE 不敏感，且继续栓塞可能加重肝功能损伤。 EBRT 的优势在此凸显：它是一种非侵入性的局部治疗，不受动脉解剖变异和血供模式限制，栓塞后综合征也极少。对于上述高风险患者，EBRT 可能在保障相近疗效的同时，提供更好的安全性和耐受性。 三、证据等级与推荐强度分析
·证据等级 3：
o 这意味着证据主要来源于非随机对照研究、回顾性队列研究、系统综述/荟萃分析，缺乏来自随机对照试验（RCT）的最高等级证据。
o 目前 SBRT vs TACE 已有多个倾向性评分匹配回顾性研究，大多显示二者局部控制率和总生存相似，且 SBRT 在某些亚组（如大血管旁、TACE 抵抗/不适合）中显示更优的安全性及疾病控制趋势。但由于缺少大型 RCT，证据等级无法达到 1 或 2。 ·弱推荐，基于共识：
o 虽然证据不够坚实，但专家组权衡利弊后，一致认为 EBRT 带来的获益（特别是安全性方面）超过了风险，因而给出弱推荐。
o “弱推荐”意味着临床上应充分尊重患者的价值观和偏好，在多学科团队（MDT）讨论和充分知情同意的基础上做出决策。它不是一个强制性的“应该做”，而是一个“可以考虑的、合理的选项”。 四、临床实践指导意义
1. 多学科诊疗价值：这条推荐巩固了放疗科在肝癌 MDT 中的核心地位。对于热消融不可行、单个病灶的肝癌患者，讨论方向现在至少包含TACE、SBRT、肝移植（如符合标准）的平行评估。
2. 实际应用条件：EBRT 在此指现代精准放疗，需要成熟的放疗设备、呼吸运动管理和图像引导技术。同时，需严格控制正常肝组织剂量（如剩余健康肝体积和剂量限制），以防止放射性肝病。通常更适用于 Child-Pugh A 级或部分稳定的 B 级患者。 3. 个体化决策：对于 TACE 高风险患者，应更主动地推荐 EBRT。但也需考虑病灶大小（一般 SBRT 最宜 ≤5-6 cm）、余肝功能、患者体力状况和意愿。若病灶紧邻空腔脏器，还需评估穿孔等罕见放疗毒性。 4. 未来展望：弱推荐的定位也指明了方向——亟待等待正在进行的对比 SBRT 与 TACE 的 RCT 结果。一旦高级别证据产生，这条推荐极有可能升级。 五、一句话总结EASL 2025 指南首次明确指出，对于单个不可切除、消融路径困难的肝癌，现代精确放疗（EBRT/SBRT）可以作为 TACE 的平级替代治疗，尤其应优选于那些接受 TACE 容易发生肝功能恶化或严重并发症的患者，但临床决策仍需基于多学科共识和审慎的患者选择。 |