 这张图表中可以看到熟悉的人，但也看到原本熟悉的名字没有出现在这张表中。 2025年，许多曾在2000-2020年间主导肝病学变革的领军人物可能已经退休、退居二线，甚至已经离世。在个人职业生涯中，习惯把某些名字绑定在固定领域的知识范畴内，当他们缺席时，一种“莫名的心理短暂的迷茫。专家组背后已经物是人非。 Delphi 专家组成员，来自全球，有些是我们熟悉的教授，他们在 EASL 2025 肝癌临床实践指南的编写中扮演什么样的角色？在本栏目后面有详细解释。 Delphi专家在医学指南制定中的作用?这是个非常精准的问题，它触及了德尔菲法在医学领域应用的灵魂。我们不再停留在通用定义，而是深入到医学指南制定的具体场景中，来解读为什么必须是“Delphi panellists”，以及他们到底在做什么。 一、为什么指南制定需要德尔菲法？（为什么是Delphi）医学指南的制定，其本质是将海量、复杂、有时甚至矛盾的“证据”转化为清晰、可操作的“推荐意见”。在这个过程中，单纯依靠证据会出现两个无法逾越的鸿沟，而德尔菲法正是为此而生。 鸿沟一：从“证据体”到“推荐意见”的跳跃
即便我们有一个高质量的随机对照试验，证明药物A比安慰剂好，指南专家组仍需做出以下判断，而这些判断没有直接证据：
· 获益与风险的权衡：疗效的获益（降低3%的绝对死亡率）是否足够大到可以接受其带来的风险（增加5%的严重出血风险）？这个价值判断，不同背景的专家（介入科医生、神经内科医生、患者代表）看法可能完全不同。
· 证据质量的降级与升级：GRADE方法学要求对证据体的质量进行评价。但在某些因素（如发表偏倚的严重程度）的判断上，仍存在主观性。 · 直接性与外推性：当所有研究都在欧美人种中进行时，我们有多大把握直接将结论推荐给亚洲患者？这需要专家基于对药理学、人种病理学差异的理解进行判断。 鸿沟二：从“无证据”到“不得不做推荐”的困境
这是指南中最常见也最棘手的情况。对于大量关键的临床问题，高质量证据是空白，但临床医生每天都在面对，指南必须给出指引。
· 典型场景：“感染性休克复苏时，首选晶体液还是胶体液？” 早期证据支持胶体液，后来高质量证据表明某些胶体液有害，而不同晶体液（生理盐水 vs. 平衡液）之间的比较又有了新证据。在证据不断更新、甚至反转的过程中，如何形成一个当前最合理的实践指导？
· 此时，没有现成答案。答案只存在于一群最有经验、最了解病理生理、最紧跟前沿争议的专家的集体大脑中。德尔菲法就是那个将这些分散的、默会的、有时相左的专家智慧，以最不容易产生偏差的方式“萃取”和“结晶”出来的工具。 小结：在医学指南中，当且仅当证据本身不足以直接、无争议地推导出推荐意见时，就需要一个结构化的共识方法，即德尔菲法。它是一种在不确定性中，通过系统化程序获取群体最佳判断的技术。 二、德尔菲专家在指南中的核心作用：五大角色在指南制定这个宏大工程中，德尔菲专家不再只是被动回答问题的“专家组成员”，他们是推荐意见的“共创者”和“守门人”。其作用可以分解为以下五个层次： 作用一：作为“问题界定者”和“范围划定者”
在一切开始之前，专家组需通过首轮开放式调查，来回答：
· “本指南最需要回答的、悬而未决的关键临床问题是什么？”
· “我们关注的结局指标中，哪个最重要？是降低死亡率，还是改善生活质量？” 这确保了指南是临床医生真正需要的，而非方法学家闭门造车的产物。 作用二：作为“证据诠释者”和“情境化翻译器”
在系统评价完成后，面对一份证据总结表，专家负责：
· 诠释统计学意义与临床意义：“研究显示平均住院日缩短了0.3天，P<0.001，这0.3天在临床上有意义吗？值得为此增加治疗强度吗？”
· 情境化外推：“这个手术的关键技术，研究中的成功率为95%，但那是在年手术量>500例的中心完成的。我们在指南里，应该对这个技术在不同级别医院的推广设置什么前提条件？” · 他们会根据自己的实践经验，对证据的适用性和可行性进行打分和评论，这些评论本身就是宝贵的指南补充内容。 作用三：作为“价值权衡者”和“偏好整合者”
这是最关键的作用，直接导向推荐意见的强度和方向。
· 推荐强度：专家组会被要求对“推荐（强推荐）”还是“建议（弱推荐）”进行表决。强推荐意味着“几乎所有患者都会想要这个方案”，而弱推荐则是“需要医患共同决策”。
· 匿名投票的博弈：假设一个问题的利弊相当，一位德高望重的权威专家说：“我认为应该是强推荐。”在传统会议中，这个意见会主导整个讨论。但在德尔菲中，其他专家可以在匿名中投出反对票，并附上理由：“我反对，因为这在基层医院根本无法监测，风险远大于获益。”这个理由会在下一轮被所有人看到，引发更平等的思考。这个过程完美地剥离了提出者和他的身份权威。 作用四：作为“空白填补者”和“共识晶体形成点”
直面证据空白的临床问题，专家组的集体智慧是唯一的选择。
· 例子：对于某种罕见病，永远不会有大型RCT。关于何时开始治疗、如何监测副反应等，只能通过德尔菲法，从全球看过最多这类患者的20位专家那里，系统性地提炼出“临床实践要点”（Practice Points），并明确标注其是基于专家共识的。 作用五：作为“终极审稿人”和“共识守护者”
在推荐意见草稿形成后，全体专家会收到一个最终的德尔菲问卷，包含：
· 每条推荐意见的清晰表述。 · 支持它的证据概要。 · 上轮表决的匿名统计结果和关键分歧观点。 他们被要求对每条意见的清晰性、准确性、可行性进行最终批准。这相当于一次全员、同行评议的终审，确保最终产出的指南能被更广泛的医疗界所接受和信任。 三、一个典型的指南德尔菲流程（理想模型）为了更直观地理解，这里结合GRADE框架，描绘一个典型的流程： 会前准备：
· 组建专家组：严格遵循多样性原则，确保纳入：
o 核心临床专家（多学科、多地区、多层级医院）。
o 方法学专家（不参与投票，但设计问卷、分析反馈，确保过程不偏）。 o 患者/公众代表（提供价值观和偏好视角，这是现代指南的必备项）。 ·确定临床问题和结局指标，并对其重要性进行首轮德尔菲排序。 |