手术记录是病历中的核心法律文书，必须严格遵循《病历书写基本规范》，确保客观、真实、准确、及时、完整。针对脾动脉瘤覆膜支架植入术，我为你整理了一份可直接套用的标准模板与填写规范。
脾动脉瘤覆膜支架植入术手术记录（标准化模板）
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项目 |
内容 |
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一般信息 |
姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术室号 |
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术前诊断 |
1. 脾动脉瘤（注明位置：近段/中段/远段）
2. 高血压病（若有） |
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术中诊断 |
同上，并描述造影所见分型（囊状/梭形，大小） |
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手术名称 |
脾动脉造影 + 脾动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术 |
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麻醉方式 |
局部浸润麻醉 / 全身麻醉 |
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手术者、助手 |
手术者姓名、第一助手、第二助手 |
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手术经过 |
按时间顺序分段记录，详见下文“核心记录要点” |
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术中并发症 |
若无，记录“无”；若有，详细描述。 |
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术后情况 |
术毕患者生命体征、穿刺点情况、返回病房方式（平车/轮椅）及状态。 |
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记录时间 |
术后即刻记录，并签名。 |
核心记录要点（手术经过必须包含的内容）
1. 体位与消毒
患者取平卧位，常规消毒双侧腹股沟区、下腹部及会阴部皮肤，铺无菌单。
2. 穿刺与鞘管置入
以Seldinger技术逆行穿刺右侧（或左侧）股总动脉，成功置入5/6F动脉鞘。经鞘注入肝素4000单位进行全身肝素化。
3. 诊断性造影
将5F Cobra/Simmon导管超选择插入腹腔干动脉，行正位/侧位造影。造影显示：脾动脉走形...，于脾动脉中段（或具体位置）见一大小约XXmm×XXmm的囊状/梭形动脉瘤，瘤颈宽约XXmm，载瘤动脉近端直径XXmm，远端直径XXmm。（记录有无附壁血栓、有无重要分支如胰背动脉发自瘤囊等）
4. 支架植入
根据造影测量结果，选用XX品牌覆膜支架（型号：...，规格：直径Xmm×长度Xmm）。交换引入超硬导丝，将支架输送系统沿导丝缓慢推送至脾动脉，经反复造影定位，将支架近端精确锚定于距瘤颈上缘XXmm处，远端锚定于距瘤颈下缘XXmm处。透视下缓慢释放支架，支架展开良好。
5. 复查造影与结果评估
释放后即刻复查脾动脉造影，显示：支架位置精确，形态良好，瘤腔完全消失，未见任何造影剂进入瘤腔（无内漏）。脾动脉主干及远端分支、胰腺分支均显影良好，血流TIMI 3级。脾实质显影未见明确灌注缺损区。
6. 结束与止血
撤出导管导丝及长鞘。再次造影确认无异常后，采用血管封堵器（品牌型号）/人工压迫15分钟止血。穿刺点无出血及血肿，弹力绷带加压包扎。术中造影剂总量XXml，失血量<5ml。术程顺利，患者无特殊不适。
7. 术毕状态
术毕患者生命体征：血压XXX/XXXmmHg，心率XX次/分，呼吸XX次/分。穿刺侧足背动脉搏动良好，皮温、颜色正常。安返病房。
必须准确记录的量化数据与描述用词
· 支架可追溯信息：品牌、规格、产品序列号/批号（必须记录，可直接将条形码贴于手术记录背面或登记专用本）。
· 血管及瘤体数据：所有直径、长度数据需精确到毫米。
· 肝素及造影剂：术中肝素总用量，造影剂名称（如碘克沙醇）及总剂量。
· 内漏描述：必须按标准分型记录。如“未见内漏”或“存在Ⅰ型内漏，少量，球囊后扩后消失”。
· 分支血管：重点记录胰背动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉等有无被支架覆盖。若覆盖，需说明是否故意覆盖及有无侧支循环。
范例用词（“手术记录”栏常需高度凝练）：
穿刺右股动脉，超选脾动脉造影见中段一直径2.5cm囊状动脉瘤，瘤颈1.1cm。遂植入1枚Viabahn 6mm×5cm覆膜支架，精准释放完全隔绝瘤腔。复查造影无内漏，脾脏灌注良好。封堵器止血，术毕安返。
特殊情况记录要点
· 发生血管痉挛：记录“术中发生脾动脉痉挛，经导管缓慢注入罂粟碱XXmg后缓解”。
· 支架输送困难：记录血管迂曲程度，是否使用长鞘、导引导管增强支撑，有无更换更柔顺的支架。
· 发生内漏：需详细记录处置措施，如“近端Ⅰa型内漏，以XX球囊行后扩张（XXatm，持续XX秒），复查内漏消失”。
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计划外覆盖分支：如覆盖了胰背动脉，需写明“术中造影见胰背动脉通过胰十二指肠动脉弓形成良好侧支代偿，决定覆盖”。
这份手术记录标准既满足日常病历书写规范，也可作为临床路径表单和质量控制督查的依据。只要按以上各点完整记录，就能全面反映手术的关键步骤与决策过程。
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