 这是对《CIRSE内脏和肾动脉动脉瘤及假性动脉瘤血管内治疗实践标准》的详细解读。该文件由欧洲心血管与介入放射学会（CIRSE）发布，旨在为临床医生提供关于这一罕见但危重疾病的最佳实践指导。 一、文件性质与定位· 非强制性指南：本文并非强制性临床指南，而是推荐性的“实践标准”，旨在提供合理方法和最佳实践。各机构应结合国际指南、本地资源和内部审查灵活应用。 · 制定方法：由5位国际知名介入放射学专家组成编写组，通过检索PubMed（1990—2022年英文文献）并结合共识制定。并非系统性综述。 二、背景与定义 1. 疾病定义
· 真性动脉瘤（VAA）：动脉局部扩张超过该解剖部位和性别预期直径的50%，累及血管壁三层结构（内膜、中膜、外膜），形态可为囊状或梭形。
· 假性动脉瘤（VAPA）：动脉壁破裂后形成的局限血肿，仅由外膜或周围组织包裹，无完整三层壁结构。 2. 流行病学特点
· 发病率：尸检发现率可达10%，但临床检出率仅0.01%~0.2%。随着CT普及，无症状病例发现增多。
· 最常见部位：脾动脉（60%~80%），其次为肝动脉（20%），肾动脉、肠系膜上动脉、腹腔干等较少见。 · 性别与诱因：不同动脉有性别差异（如脾动脉女性多发，肝动脉男性多发）。常见危险因素包括动脉粥样硬化、高血压、感染、纤维肌性发育不良、结缔组织病（马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征）等。 3. 自然史与破裂风险
· 破裂风险差异巨大：文献报道的破裂率存在偏倚（因多为有症状病例）。总体而言，真性动脉瘤破裂风险较低（如脾动脉约3.1%），但假性动脉瘤因壁薄，破裂风险显著增高。
· 特殊高危情况：妊娠期（激素变化）、动脉瘤快速增长（>0.5cm/年）、特定部位（如胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉）破裂率可达75%，需积极干预。 4. 临床表现
· 多数无症状，偶然发现。
· 症状多为腹痛，破裂时可出现失血性休克、腹膜刺激征。 · 可破入消化道（呕血、黑便）、胆道（上消化道出血）、胰管（胰管出血）等，表现多样。 三、治疗指征（核心推荐，见表1）
四、术前准备1. 影像学评估
· 首选CTA：明确动脉瘤位置、大小、形态、瘤壁钙化、腔内血栓、流入流出道（前门/后门）、供血区域。
· 备选MRA：无电离辐射，对线圈伪影不敏感，但无法准确评估钙化和血栓，急诊不适用。 · DSA（数字减影血管造影）：提供动态血流信息，是术中金标准。锥形束CT可辅助3D导航。 2. 围术期管理
· 麻醉选择：镇静或全麻均可。
· 抗凝/抗血小板：若计划置入支架，需术前5天双抗（阿司匹林+氯吡格雷）或术中负荷剂量。 · 抗生素预防：术前60分钟内静脉给予，术后如有缺血并发症可延长使用。 · 破裂急诊：立即建立大孔径静脉通路，积极支持，直接送介入室，术后可能需要ICU。 五、治疗技术（重点）治疗目标：隔绝动脉瘤或假性动脉瘤，使其脱离循环。分为两大类： 1. 同时闭塞动脉瘤及载瘤血管（“隔离技术”/“前门后门栓塞”/“三明治技术”）· 原理：将微导管超选至动脉瘤远端，用弹簧圈依次栓塞流出道（后门）、动脉瘤囊、流入道（前门），彻底闭塞病变血管。· 适用：远端梭形动脉瘤或假性动脉瘤，侧支循环丰富的区域（内脏区）。 · 栓塞材料：
o 弹簧圈：最常见，需超选直径10%~20%。可选用可解脱弹簧圈（可回收，更安全）或推注式。
· o 液体栓塞剂：如N-丁基氰基丙烯酸酯（n-BCA胶）、乙烯-乙烯醇共聚物（EVOH，如Onyx、Squid）。适用于极度迂曲或远端小血管，以及紧急出血。 o 血管塞/微血管塞：可单独或联合使用，一步闭塞流入道。 风险：远端缺血（肾梗死、肠坏死等），但内脏侧支丰富通常可代偿，需避免过长时间闭塞。 2. 保留载瘤血管的动脉瘤隔绝（血流重建）
适用于必须保留远端血供的情况（如肾动脉、肠系膜动脉、肝动脉等）。
· 单纯弹簧圈填塞（瘤囊填塞）：适用于窄颈囊状真性动脉瘤。使用可解脱弹簧圈致密填塞，必要时使用球囊或支架辅助防止脱出。填塞密度越高，复发率越低。 · 球囊重塑技术：球囊临时阻断瘤颈，辅助弹簧圈填入，防止脱出，可用于宽颈动脉瘤。 · 支架辅助弹簧圈栓塞：在载瘤动脉内置入裸支架（网状），经网眼或支架旁送入微导管填塞弹簧圈，适用于宽颈或分叉部动脉瘤（可Y型双支架）。 · 覆膜支架（支架移植物）：直接覆盖瘤颈，隔绝动脉瘤，同时保持血流。适用于直径≥4mm的直血管段（脾动脉、肝动脉、肾动脉）。需至少1~2cm健康锚定区。缺点是较硬，不适用于迂曲血管，且远期有支架闭塞（2%~16%）和迁移（2%~8%）风险，可能与局部炎症有关。 · 血流导向装置（密网支架）：高密度网孔可改变血流，促进瘤内血栓形成，同时保持分支血管通畅。灵活性好，但目前直径最大仅8mm，价格昂贵。文献报道技术成功率98.5%，瘤内完全血栓率89.8%，分支通畅率93.6%。 3. 经皮直接穿刺治疗
· 对于无法经血管入路或治疗失败者，可在超声/CT引导下直接穿刺瘤囊，注射凝血酶、胶或EVOH。要求解剖位置适合穿刺，且为窄颈。
六、术后管理与随访1. 即刻处理
· 完成造影确认隔绝成功。
· 监测生命体征和穿刺点止血。 · 若直接穿刺，可行超声或CTA排查出血。 2. 药物
· 若未置入支架：一般无需抗凝，除非弹簧圈脱入载瘤动脉等特殊情况。
· 若置入覆膜支架或血流导向装置：术后双抗（阿司匹林+氯吡格雷）6个月，之后终身单抗（阿司匹林）。 · 破裂急诊：权衡支架需抗凝 vs 栓塞增加缺血风险，个体化决策。 · 抗生素：支架置入后按指南预防性使用。 3. 随访方案
· 推荐在术后3个月、12个月，之后每年进行影像随访（CTA首选，MRA或超声备选）。
· 若发现持续灌注或瘤囊增大，需二次干预（如补充弹簧圈、处理内漏等）。 七、临床结局与并发症1. 技术成功率与临床成功率
· 总体技术成功率84.2%~100%，临床成功率80%~100%。
· 隔离技术成功率89%~100%。 · 弹簧圈填塞（尤其肾动脉）成功率97.5%~100%。 · 覆膜支架技术成功率84.2%~100%，临床成功率84%~100%，与栓塞相当，但支架在部分研究中临床反应率略优（87% vs 81.4%）。 · 血流导向装置技术成功率98.5%，临床成功率83.2%。 2. 并发症
· 总体发生率0%~40%，多数为CIRSE 1~2级轻度并发症。
· 常见并发症：靶器官缺血、感染/脓肿、动脉夹层、非靶点栓塞、支架内狭窄/闭塞、穿刺点血肿。 · 隔离技术易致末端器官缺血（脾、肝、肠）。 · 覆膜支架因鞘管较粗（可达8F）且需双抗，穿刺点血肿风险增加，但闭合装置可降低风险。 3. 死亡率
· 30天死亡率0%~13%，多发生于假性动脉瘤合并多种基础病或急诊破裂患者。
· 非破裂真性动脉瘤的择期EVT死亡率近乎为零。 4. EVT vs 手术
· 急诊破裂时EVT为首选（微创，死亡率低）。
· EVT住院时间短、心血管并发症少，但再次干预率略高。 · 对于巨大动脉瘤有压迫症状者，手术可能仍为选择。 八、总结与核心要点
1. 适应征明确：破裂、有症状、高危部位、育龄女性、快速增长、假性动脉瘤均需治疗。
2. 技术选择个体化：根据动脉瘤形态（囊/梭）、颈部宽窄、载瘤动脉重要性、解剖迂曲度、临床紧急程度决定。 3. 材料多样：弹簧圈、液体胶、覆膜支架、血流导向装置等各有优劣，需熟练掌握。 4. 强调术中造影和术后随访，及时发现并发症和复发。 5. 多学科协作，权衡风险与获益，制定最佳策略。 这份实践标准为介入放射科医生提供了全面、实用的操作框架，反映了当前该领域的最佳循证实践。 |