中期肝癌（B期）肝移植米兰标准或扩大米兰标准→ 肝移植 → 不可行或失败 → TACE或TARE → 不可行或失败 → 全是一线治疗→ 全身二线治疗 →全身后线临床试验。 中期肝癌 （B期）边界清楚的结节，门脉血流好，选择性进入路径1：→ TACE＞2.5年 → 成功降期治疗 → 肝移植 →如果不行或失败→ TACE 或TARE → 路径2：→ 全身治疗 → ＞2年 → 全身一线治疗→ 全身二线治疗 → 后线临床试验  肝癌中期（B期）弥漫性，侵润性，广泛性双叶受累→ 全身治疗 → 一线治疗→ 二线治疗＞2年 EASL 2024说： In patients with multiple tumours in the intermediate stage who are not fit for TACE/TAE or surgery, TARE cannot currently be recommended as an alternative to systemic therapy, although it is an acceptable option if systemic therapy is contraindicated, provided a lobar approach is possible (LoE 4, weak recommendation) 这句话，正是2024年EASL指南中对TARE/SIRT在中期肝癌（BCLC B）中定位的最核心、最精准的表述。它完美地总结了TARE在这一患者群体中的有限但明确的角色。 下面我将这句话拆解为三个层次，结合我们之前的讨论，为你深度解读。 指南原文拆解“In patients with multiple tumours in the intermediate stage who are not fit for TACE/TAE or surgery, TARE cannot currently be recommended as an alternative to systemic therapy, although it is an acceptable option if systemic therapy is contraindicated, provided a lobar approach is possible (LoE 4, weak recommendation).” 第一层：核心结论——不替代系统治疗“TARE cannot currently be recommended as an alternative to systemic therapy”（目前不推荐TARE作为系统治疗的替代方案） · 原因：对于BCLC B期、多发肿瘤、不适合TACE/手术的患者，当前的标准治疗是系统治疗（如免疫联合抗血管生成药物，例如阿替利珠单抗+贝伐珠单抗、信迪利单抗+贝伐珠单抗类似物等）。这些方案已有大型III期试验证实能显著延长总生存期（OS），证据等级为1。而TARE与这些新型系统治疗从未进行过头对头的随机对照试验。仅有的TARE vs. 索拉非尼的III期试验（SARAH、SIRveNIB）结果为阴性，且索拉非尼已不再是首选。因此，指南无法推荐TARE作为替代。 · 与我们之前讨论的TRACE试验的关系：TRACE试验证明TARE优于DEB-TACE，但那是局部治疗之间的比较，而非与系统治疗比较。对于“不适合TACE”的患者，指南并未直接推荐TARE，而是建议转向系统治疗。 第二层：例外情况——系统治疗禁忌时的备选“although it is an acceptable option if systemic therapy is contraindicated”（但如果系统治疗有禁忌，TARE是可接受的选择） ·何为“系统治疗禁忌”？常见情况包括： o患者有未控制的严重高血压、出血风险高（如食管胃底静脉曲张未处理）、蛋白尿等抗血管生成药物的禁忌。 o患者有活动性自身免疫病、长期使用大剂量激素等免疫检查点抑制剂的禁忌。 o患者拒绝或无法耐受系统治疗的毒性（如手足综合征、腹泻、乏力等）。 o患者肝功能处于临界状态（如Child-Pugh B7），系统治疗风险较高（尽管部分ICI在Child-Pugh B中也有数据，但非标准适应症）。 · 为什么此时TARE可接受？因为对于肝内负荷重、但肝功能尚可（指南虽未明说，但实践中需Child-Pugh A或B7）、且无肝外转移的患者，TARE仍能提供有效的局部控制，延缓肝内进展，可能延长生存。同时，多项真实世界研究和TRACE试验已证明其安全性可控。 第三层：技术前提——必须是叶段（lobar）治疗“provided a lobar approach is possible”（前提是能够进行叶段治疗） · 为什么特别强调“lobar approach”？对于多发肿瘤（multiple tumours），超选择性的“放射段切除”无法覆盖所有病灶。必须采用叶段性治疗（即整叶肝灌注），才能有效控制整个肝叶内的多发病灶。这通常意味着治疗范围至少涉及一个肝叶（左或右），甚至全肝（分次进行）。 · 临床意义：这条技术前提强调了TARE在中期多发肿瘤中的应用方式——它不追求像早期肝癌那样“精准爆破”单个病灶，而是通过大范围的放射性“内照射”来“清扫”整个叶段的微小病灶和卫星灶。这恰恰是TARE相比TACE的一个潜在优势（TACE超选择性插管可能遗漏周边病灶）。 证据等级与推荐强度解读· 证据等级 4 (LoE 4)：该推荐基于病例系列、病例对照或历史对照研究，而非随机对照试验。这意味着没有高质量的直接证据（如TARE vs. 系统治疗的RCT），推荐主要来自间接证据、专家经验和共识。 · 弱推荐 (weak recommendation)：意味着并非所有患者都应接受TARE，临床决策需高度个体化，充分权衡利弊、患者意愿和中心经验。它不是一个“标准方案”，而是一个“在特定情况下可以考虑的选项”。 临床应用要点总结
与既往讨论的呼应· 这条推荐与我们之前分析的TRACE试验并不矛盾。TRACE试验入组的患者是适合TACE的（多数为BCLC A/B），而本条推荐针对的是不适合TACE的患者。两者处于不同的人群“赛道”。 · 它也与SARAH/SIRveNIB的阴性结果逻辑一致：在晚期（BCLC C）或不宜TACE的中期患者中，TARE不优于旧系统治疗（索拉非尼）；而对于新一代更强的系统治疗，指南更不推荐TARE去替代。 · 它反映了指南在缺乏TARE vs. 新型系统治疗RCT情况下的保守立场，同时为临床实践留出了空间——当系统治疗“此路不通”时，TARE仍是一扇“备用之门”。 2025年EASL指南对TARE在中期多发肝癌（不适合TACE）中的定位非常明确：它不能与系统治疗平起平坐，但也不是被完全抛弃。它像一个“替补队员”，只有在系统治疗无法上场（禁忌）时，才会被考虑派上阵，而且必须用“叶段治疗”这种打法才能发挥最大作用。这条推荐既体现了循证医学的严谨（没有证据就不推荐），也体现了临床实践的灵活性（为个体化治疗留出空间），是我们在制定治疗策略时需要深刻理解并遵循的。 |