乳腺冷冻消融术前准备的系统解读：

基于“影像依赖性”的核心逻辑

乳腺冷冻消融的成功，从根本上区别于传统手术切除——它没有术后病理切缘可供验证，消融是否彻底取决于术前能否精准界定肿瘤的全部范围。因此，术前准备的每一个环节，本质上都是在为“影像引导下的精准靶向”提供保障。

冷冻消融“依赖于影像”这一命题，不仅意味着影像设备的重要性，更意味着从影像评估、活检确认、多学科决策到定位标记的全流程，都必须以影像-病理的精确对应为组织原则。以下从四个维度展开系统解读。

一、影像评估：以对比增强手段完成“治疗前分期”

（一）为何必须是“对比增强”而非普通影像

普通乳腺X线和超声仅能显示形态学特征，对于肿瘤真实范围的判断存在系统性低估。浸润性导管癌常伴有导管内成分（EIC）的镜下蔓延，这些区域在普通影像上不可见，但在冷冻消融中会成为“冷遗漏”——冰球覆盖了可见病灶，却未覆盖隐匿的导管内延伸，导致消融边缘阳性。超声引导下的冷冻消融研究已明确将“钼靶可见微钙化提示广泛导管内成分”或“MRI上超过2 cm的非肿块强化”列为排除标准，正是因为这些表现提示存在超出可见病灶范围的隐匿病变【Navarro MJR 2024】。

（二）CEM与MRI：等效性证据与实际选择

对比增强乳腺X线摄影（contrast enhanced mammograph，CEM）与乳腺MRI在术前评估中的等效性已获多项研究支持。一项纳入52例患者的比较研究显示，CEM检出98%的指标病灶，MRI检出100%；两者对指标病灶大小的评估一致性极高（ICC 0.975），对额外病灶的检出一致性也达到优秀水平（Kappa 0.881）【Ziodo K 2026 】。更值得注意的是，在与全病理范围的对照中，CEM的测量值与病理高度吻合（平均32.6 mm vs 32.6 mm），而MRI则存在轻微高估（35.0 mm）【Ziodo K 2026 】。在浸润性小叶癌这一以多灶性和弥漫性生长著称的亚型中，CEM识别多灶/多中心病变的能力与MRI同样出色（Kappa 0.93），显著优于普通钼靶和超声。

CEM相较MRI的优势在于可及性、时效性和成本效益，尤其适用于因高龄或合并症而不适合长时间MRI检查的患者群体【 Challapalli, JV 2024】。但CEM也存在明确局限：胸壁和胸肌受累的评估不如MRI充分，且缺乏动态增强动力学信息。因此，对于肿瘤位置深在、靠近胸壁，或临床怀疑胸壁侵犯的病例，MRI仍是更优选择。两种方法并非互斥，而是根据病灶位置和患者条件进行选择。

（三）消融边界确认的影像逻辑

冷冻消融的冰球需要在肿瘤所有方向上形成至少1 cm的正常组织边缘。但冰球边界与细胞死亡边界并非完全重合——冰球边缘区域温度梯度陡峭，需确保致死温度（≤-40℃）覆盖的范围超出肿瘤边界。影像评估提供的肿瘤三维范围，直接决定了消融探针的布针位置和冻融循环的持续时间。这正是“依赖于影像”的核心含义：消融的范围不是由术者手感决定的，而是由术前影像界定的肿瘤边界加上预设安全边缘共同决定的。

二、活检确认：不只是“确诊”，更是“排除性诊断”

粗针穿刺活检在冷冻消融术前承担的功能，远超常规的“确认恶性”层面。

（一）组织学类型决定消融适配性

冷冻消融目前最充分的证据支持用于超声可见的、激素受体阳性/HER2阴性的浸润性导管癌【Toulsie Ramtohul 2026】。浸润性小叶癌由于常伴有弥漫性生长模式和更高的多灶性风险，被多项研究视为消融的次优选择。粗针穿刺活检的组织学判读，是判断肿瘤是否属于“消融适配亚型”的第一道门槛。

（二）广泛导管内成分（EIC）的识别

EIC的存在是冷冻消融失败的重要预测因素。消融可以可靠地杀死浸润性癌成分，但对导管内播散性病变的覆盖依赖于冰球范围的充分性——而当EIC超出影像可见病灶时，冰球范围就难以保证覆盖。因此，活检标本中EIC的识别至关重要。充分的粗针穿刺取材（通常4-6条）对于排除EIC是必要的。

（三）生物标志物状态的双重功能

ER、PR、HER2和Ki-67的检测，一方面决定了患者是否符合冷冻消融的准入标准，另一方面为后续辅助内分泌治疗提供依据。ICE3试验和FROST试验均要求患者在消融后继续接受标准内分泌治疗，消融是局部治疗的替代，而非系统治疗的替代【Toulsie Ramtohul 2026】。需要指出的是，粗针穿刺活检与手术标本之间存在生物标志物不一致的可能，高级别肿瘤或CEA≥5 ng/mL的患者中不一致率更高，在这些情况下可能需要考虑复核【Park JH 2019】。

三、多学科讨论：准入决策的制度化保障

（一）为何冷冻消融尤其需要MDT

传统手术的准入标准相对明确（TNM分期、切缘要求），而冷冻消融的适用性判断涉及影像、病理、外科和内科的交叉信息。例如：影像上看似单灶的病灶，MRI可能发现2 cm以远的非肿块强化；活检报告为IDC的病例，病理复核可能发现显著的EIC；患者虽有早期肿瘤，但腋窝超声发现可疑淋巴结。任何一个环节的信息缺失都可能导致消融失败。MDT讨论将这些分散的判断整合为一个结构化的准入决策。

（二）MDT讨论的核心议程

冷冻消融的MDT讨论应至少覆盖以下决策点：

（1）影像确认单灶性——由乳腺放射科医师报告CEM或MRI的多灶/多中心评估结果；

（2）病理确认适配亚型——由病理科医师报告组织学类型、EIC状态和生物标志物；

（3）临床适宜性——由乳腺外科和肿瘤内科医师评估患者是否符合冷冻消融的适应证（通常为不适合手术或拒绝手术的早期低风险患者）；

（4）腋窝状态确认——影像学腋窝阴性是多数研究的人组条件。

冷冻消融的适应证正在从最初“不适合手术者的替代方案”向更广泛的早期低风险乳腺癌治疗选择扩展。FDA已批准ProSense系统用于70岁及以上女性的早期低风险乳腺癌，ASBrS指南也纳入了冷冻消融的相应推荐【Amanda L. Yao 2026】。但这一扩展的前提，正是MDT对每一例候选病例的严格筛选。

四、定位标记：消融靶点与随访锚点的统一

（一）标记物的靶向定位功能

定位夹的首要功能是在消融过程中提供精确的靶点参照。当小肿瘤在活检后超声可见性下降时（这在3 mm级病灶中并不罕见），标记夹成为探针定位的主要解剖标志。已有病例报告证实，在肿瘤因活检后变得“超声不显著”的情况下，HydroMark夹可可靠地作为超声引导下冷冻消融的定位靶点。HydroMark夹的设计特点在于其水凝胶涂层在超声下产生特征性双泡征，且在超声下至少可保持6周可见，这在冷冻消融的术前规划窗口中具有实用价值。

杨宁介入医学网

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