| 这是一份子宫肌瘤动脉栓塞术（UAE）知情同意书的模板。 请注意，这不是一份通用的标准文件，不同医院会有不同的版本和细节要求。以下内容整合了该类手术的常规风险、并发症及医学原理，旨在帮助您理解其中的条款。在实际签署前，请务必以您所在医院提供的纸质文件为准，并由主管医生当面详细解读。 XX医院介入放射科子宫肌瘤动脉栓塞术（UAE）知情同意书患者姓名：__________性别：女 年龄：_____ 病案号：__________ 疾病诊断：子宫肌瘤 一、 病情简述及治疗建议患者经影像学检查（如B超、MRI）及妇科检查，临床诊断为子宫肌瘤。鉴于患者的症状（如月经量过多、痛经、压迫症状等）、生育要求及肌瘤特点，医生建议行子宫肌瘤动脉栓塞术进行治疗。该手术旨在通过阻断肌瘤的血液供应，使其缺血坏死、萎缩，从而缓解或消除相关症状。二、 手术目的1. 缓解或消除由肌瘤引起的月经过多、贫血、腹痛及压迫症状。2. 控制肌瘤生长，使其体积缩小。 3. 保留子宫，避免外科手术切除。 三、 潜在风险与并发症说明子宫肌瘤动脉栓塞术是一项微创介入治疗，但作为一种有创操作，存在一定的风险。鉴于个体差异及病情的特殊性，即使在医务人员已充分注意现代医学科学技术条件下，仍可能发生下列意外及并发症：（一） 麻醉及穿刺相关风险 1. 麻醉意外：对麻醉药物过敏、发生毒性反应或高敏反应，严重者可致呼吸心跳骤停。 2. 穿刺点并发症：局部出血、血肿、假性动脉瘤或动静脉瘘形成。极少数情况下需外科手术修补。 3. 血管损伤：术中可能损伤穿刺血管或沿途血管，导致血管痉挛、夹层、穿孔或血栓形成，影响远端肢体血供。 （二） 栓塞术后综合征（常见反应） 这是术后最常见的反应，通常不需要特殊处理，但需对症治疗： 1. 疼痛：术后数小时内出现的中重度盆腔疼痛、痉挛性疼痛，需使用镇痛药物。 2. 发热：术后一周内可能出现低热（一般不超过38.5℃）。 3. 恶心、呕吐：与疼痛及麻醉药物有关。 4. 食欲不振、疲劳感。 （三） 特定器官及功能相关风险
1. 栓塞后综合征加剧：少数患者疼痛剧烈、发热时间长，需延长住院时间。
2. 感染：包括子宫内膜炎、盆腔炎，极少数情况下（约1%）肌瘤可能发生感染坏死，形成脓肿，严重者需行子宫切除术。 3. 肌瘤排出：黏膜下肌瘤在坏死后可能经阴道排出（脱落），可导致剧烈腹痛、出血或感染，有时需宫腔镜干预或手术取出。 4. 对卵巢功能及生育的影响：
o 卵巢功能影响：栓塞剂可能通过子宫动脉-卵巢动脉的吻合支意外进入卵巢动脉，影响卵巢血供，导致部分患者（尤其是40岁以上女性）术后出现一过性或永久性闭经，或提前进入绝经期。
5. 误栓（非靶向栓塞）：栓塞剂意外进入其他正常脏器的供血动脉，可能导致臀部、膀胱、直肠、输尿管等部位缺血坏死，但发生率极低。o 生育影响：该手术对生育功能的影响尚不明确。有生育要求的患者需充分知晓术后可能增加流产、早产、胎位异常或产后出血的风险。目前该手术对有强烈生育要求的女性需谨慎选择。 6. 治疗失败或复发：
o 无效：约5%-10%的患者术后症状无明显改善。
7. 造影剂相关风险：使用含碘造影剂可能引起过敏反应（轻者皮疹，重者休克），以及对肾功能造成损害（造影剂肾病），尤其是术前已有肾功能不全的患者。o 复发：术后一段时间（数月至数年），因侧支循环建立或新发肌瘤，原有症状可能再次出现，需要再次治疗。 （四） 其他不可预见的风险 1. 术中可能发现血管变异或解剖异常，导致手术困难或无法完成。 2. 极少数情况下，因大出血或严重并发症，需紧急中转开腹行子宫切除术以挽救生命。 3. 可能发生心、脑血管意外等。 四、 替代治疗方案医生已告知我，除了子宫肌瘤动脉栓塞术外，还可以选择以下替代治疗方案：1. 期待疗法/药物治疗：适用于无症状或症状轻微者，使用激素类药物控制症状。 2. 外科手术治疗：包括子宫肌瘤剔除术（保留子宫）和全子宫/次全子宫切除术（不保留子宫）。 3. 高强度聚焦超声（HIFU）：无创治疗，利用超声波消融肌瘤。 4. 射频消融/微波消融：通过热能使肌瘤坏死。 五、 患者/家属知情选择1. 我已年满18周岁，且具有完全民事行为能力。医生已向我详细解释了该手术的目的、方法、成功率以及上述可能发生的风险和并发症。我本人/我的家属已经认真阅读并充分理解了该知情同意书的内容。2. 我理解该手术目前是一项成熟的技术，但仍存在个体差异和不可预知的风险。我知晓术前无法向医生提供100%成功的保证。 3. 我确认医生已向我介绍了其他的替代治疗方法，我理解选择该手术是基于我自身的病情和意愿。 4. 我授权医生在术中遇到不可预见的紧急情况时，按照医疗原则进行处置（包括改变手术方式、中转开腹切除子宫等），以保障我的生命安全。 经过慎重考虑，我决定接受子宫肌瘤动脉栓塞术。 患者签名：__________日期：__________ （如患者无法签字，由授权家属/监护人签名） 家属/监护人签名：__________与患者关系：__________ 主治/手术医师签名：__________日期：__________ 温馨提示： · 请务必在签署前，对“卵巢功能影响”和“对生育的影响”这两个部分与医生进行充分沟通，特别是如果您未来还有生育计划。 · 如果在阅读过程中有任何疑问，请立即向医生提出，不要在不理解的情况下签字。 |