预防性抗生素是事实及（时机） 介入治疗的范围和数量每年都在迅速增加。与许多手术相关的主要并发症是感染，可导致患者的严重不良结局。因此，抗生素是介入治疗医师最常用的药物之一，尤其是对于非血管操作，但几乎没有随机对照试验数据指导我们制定适当的抗生素预防方案。本栏目就常用介入治疗中抗生素的应用现状进行综述，重点关注抗生素预防的时机和持续时间。 抗生素预防措施的实施时机及持续时间的依据 在 60 年代初之前，对于外科手术的抗生素预防措施被认为在预防感染方面作用有限，并且是细菌对抗生素产生抗药性的主要原因【Kaiser AB 1986】。然而，在那个时期，通常的做法是在手术结束后，当患者处于恢复室时才开始预防措施。1961 年，Burke等人在研究豚鼠的医源性真皮细菌病变时，证明在接种前给予抗菌药物能最大程度地抑制感染【Burke 1961】。此外，当在手术后开始抗生素治疗时，抑制感染的效果随着手术与治疗之间的间隔时间的增加而减弱。在手术后 3 小时给予的初始剂量与未接受治疗的对照动物的反应相比，没有差异。 这项研究是首次证明了其重要性。 预防措施中时间安排的合理性以及其作用和作为现代预防措施的实验依据。 后续的临床报告也证实了这些发现。在一项针对接受结肠手术的患者的研究中，未采取预防措施时伤口感染的发生率为 16%，术后给予预防措施时为 15%，而术前 1 小时给予预防措施时则仅为 6%【Stone HH 1976】。在胃部和胆道手术中也出现了类似的结果，只有在术前给予抗生素时感染率才会显著降低。该研究还表明，在手术开始前 1 小时静脉注射单剂量的头孢唑林时，组织和血浆中的药物浓度是足够的，且在术前 12 小时开始给药并不会带来额外的益处。结肠手术中，术前 12 小时开始给药时伤口感染的发生率为 6%，而术前 1 小时开始给药时则为 6%。胆道手术分别为 3%和 0%，胃手术分别为 5%和 4%；这些差异在统计学上并不显著。这些以及其他研究为当前的治疗方式奠定了基础，即在手术开始前给患者一次性注射一定剂量的抗菌药物【Kaiser AB 1986】。应避免使用“随时可用”的剂量，因为频繁出现的潜在延误会导致无法可靠地确保在手术开始时患者体内有足够的药物浓度。 预防性抗生素持续时间 关于预防治疗的总持续时间，研究人员进行了相关研究。对持续预防治疗的益处进行了大规模系列研究，并评估了其经济影响【Stone HH 1979】。与仅在术前立即使用抗生素相比，术后连续使用抗生素 5 - 7 天时，伤口感染的发生频率并未降低。最近对当前文献的综述【DiPiro JT 1984 DiPiro 1984】发现，多次预防剂量在预防伤口感染方面并不优于术前单次剂量。然而，术后继续用药 24 - 48 小时的做法仍很常见。 在建议时，将介入放射学操作视为手术，因为皮肤是感染的有效屏障。然而，介入放射学手术后的伤口感染发生率明显低于手术后。这可能是因为切口小，皮下组织不暴露于环境病原体，伤口没有手术闭合。抗生素预防的更严重的并发症是菌血症及其不良后果。在经皮引流操作中，术后菌血症的风险是导管导致的黏膜破裂，导管使液腔与动脉、静脉和淋巴系统相通。在系统充分减压并形成通道之前，细菌或内毒素有可能进入体循环。在缺乏这一领域数据的情况下，我们认为谨慎的做法是在此类手术后继续使用抗生素48小时，以降低这一风险。在已确诊临床感染的情况下，需要更长时间的治疗。持续时间应由个人临床情况决定；应与转诊的外科和医务人员协商后做出这一决定。 20 世纪 50 年代末和 60 年代初，人们发现，在感染挑战发生前给予抗生素预防用药能发挥最大抑制作用，即在手术切口前 3 小时内给药 【Miles, 1957 Burke, 1961 Burke, J.F.1963】7 - 9 ，这一结论也得到了后续研究的证实 【Baaqeel, 2013 Costantine, 2008 Gardlund, 2007 Koch, 2013 Steinberg, 2009】10 - 14 。 一项涉及 29 家医院和 4472 名随机选取的患者（接受心脏手术、髋关节/膝关节置换术或子宫 切除术）的前瞻性研究显示，术后给药的总体感染风险为 5.3% 【Steinberg, 2009】14 。相比之下，短时间输注的抗生素（如头孢菌素类）在手术切口前 31 - 60 分钟给药，以及长时间输注的抗生素（如万古霉素和氟喹诺酮类）在切口前 61 - 120 分钟给药时，总体感染风险为 2.4% 。 如果短时间输注的抗生素在外科切口前 30 分钟内给药，长时间输注的抗生素在切口前 60 分钟内给药，总体感染风险仅为 2.1% 。如果排除长效抗生素，切口前 0 - 30 分钟给药的感染风险则降至 1.6%【Steinberg, 2009】 14 。 Koch 等人 对 5.5 年间接受普通外科手术的 4453 名患者的数据进行了回顾性分析。他们还证明了抗生素使用时间与感染风险之间存在非线性关系，随着预防性抗生素给药时间更接近切口时间，感染并发症的风险会降低。他们预测，如果在切口前 4 分钟给药，感染风险可降低 11.3%，95%单侧置信区间为切口前 0 至 18 分钟。 Strachan 等人评估了预防性抗生素使用时长的重要性，发现单次术前给药至少与术前给药后连续 5 天给药一样有效，这一发现得到了后续研究的证实。一些作者建议，如果手术时间延长（即超过 2 小时），应追加剂量，但这取决于所给抗生素的半衰期。 抗生素使用时间与剂量 预防性抗生素药物，按照定义，是指在进行切口或穿刺伤口操作之前使用的药物。医院和患者安全标准的管理机构（美国联合委员会）的建议是，静脉注射（IV）抗生素应在切口形成后 1 小时内使用。最近的一项大型外科手术研究（【Walter P 2017】16）再次支持了 60 分钟的时间范围，并且未发现需要缩小这个时间窗口的证据。如果从初始剂量使用后 2 小时过去了，应再次使用抗生素药物【Lorenz J 2006】（17）。相比之下，在手术后使用抗生素药物与出现 4 倍于未进行预防性治疗时的感染并发症数量相关，这相当于未进行预防性治疗时所遇到的比率（【Stone HH 1976】18）。 在肾功能不全的情况下，对于急性肾损伤（介入性放射学）患者，单次使用抗生素药物（如头孢唑林、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑）是安全的，但后续用药可能需要调整剂量或用药时间【Munar MY, 2007. Gilbert DO 2009】（19,20）。头孢曲松、克林霉素和莫西沙星在肾功能不全时无需调整剂量（【Munar MY, 2007.】19）。万古霉素应始终按照药房的方案进行给药，而氨基糖苷类药物（如庆大霉素）应避免用于肾功能不全的患者（【Gilbert DO 2009】20）。 |