门静脉海绵样变（portal vein cavernous transformation PVCT）的特征是长期门静脉血栓形成（PVT），门静脉周围和肝内侧支静脉相互连接，导致门静脉高压【DeLeve LD, 2009 Kuy S, 2016】[1,2]。此外，PVCT患者通常有肝硬化或其他肝病病史, 作为肝硬化并发症的门静脉血栓形成的发生率0.6-40%【Matsui O 1996】。
PVCT的危险性在于它增加了 1. 出血、而难治性胃食道静脉曲张中门静脉血栓形成的发病率较高为56%【Kuszyk BS 1998】 2. 顽固性腹水和脾功能亢进的发生率。如不及时治疗，PVT（Portal vein thrombosis ）和PVCT可能导致危及生命的肠系膜静脉坏疽等严重并发症【Condat B, 2000 Condat B, 2001】[3,4]。 然而，介入治疗在PVCT患者中的应用尚未达成共识，因此治疗选择相当有限，需要探索有效的治疗方法。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是治疗门静脉高压、静脉曲张破裂出血和顽固性腹水的有效方法【Garcia-Pagan JC, 2010 Vizzutti F 2020】[5,6]，与外科分流术相比，其发病率和死亡率均较低。每五年举行一次的关于门静脉高压的Baveno共识， 2015年4月更新的Baveno VI共识推荐TIPS是各种原因引起的门静脉高压症的有效治疗方法，TIPS可显著降低术后再出血率和病死率。在技术上可行的情况下，TIPS也被认为是一种安全有效的治疗PVT的方法，因为它可以防止血栓扩大，降低患者发生PVCT的风险【Cardenas A, 2016】7。然而，一篇循证综述认为PVCT是[8]手术失败的主要决定因素【Rodrigues SG, 2019】，Susana GR 认为，虽然经颈静脉肝内门体分流术用于门静脉血栓再通是高度可行、有效和安全的。海绵状变性是技术失败的主要决定因素。额外的导管引导溶栓与严重并发症的风险较高相关。因此TIPS治疗PVCT仍是一项挑战。
既往研究报道TIPS对PVCT患者是一种可行、有效且具有挑战性的治疗方法【Tripathi D, 2020 Fanelli F. 2014】[9,10]。如今，相关的的报告数量仍然仅限于小样本患者、有或没有肝硬化的各种病例以及肿瘤性门静脉血栓形成的患者【 Fanelli F.,2011 Senzolo M., 2006 Krajina A.2012 Hoppe H，2008】[44-47]。在海绵状门静脉闭塞中进行 TIPS 无疑具有挑战性。这些研究促使我们探索一种可以改善PVCT患者预后的安全有效的治疗方法。虽然已经得出了一些结论，但尚未对TIPS的安全性和疗效进行系统综述。本栏目尝试对TIPS对门静脉海绵样变进行简单回顾分析，以评估TIPS治疗PVCT患者的技术可行性、安全性和疗效的现有证据。
既往文献表明，TIPS对大多数PVCT患者是可行的，对于常规治疗(如非选择性β受体阻滞剂、内镜下静脉曲张套扎术和血管活性药物（生长抑素或其类似物奥曲肽；血管加压素或其类似物特利加压素）无法控制的PVCT患者，TIPS可作为一种选择。
Lomax及其同事的一项研究得出结论，虽然PTCV的存在与显著的高失败率（高质量证据）相关，并且由于PVCT的术后不良事件和技术难度，以前被认为是TIPS的禁忌证【Boyer TD, H. 2005 Boyer TD, 2010】，但PVCT不应被视为TIPS的绝对禁忌证。此外，由于PVCT发生率低，TIPS治疗PVCT的经验非常有限，仅有少数病例报道。具体来说，在建立肝内分流的同时避免损伤周围的海绵静脉【Kawamata H, 2000】[33]是很困难的。
也就是说，TIPS最重要、最具挑战性的步骤是建立分流道，在肝静脉和门静脉之间建立通道，但PVCT（ portal vein cavernous transformation ）使血管情况复杂化，导致TIPS的困难。即使既往研究认为TIPS治疗【Thornburg B, 2017】[34]门静脉血栓再通是非常可行的，但PVCT仍是技术成功的主要决定因素，因为在这种情况下门静脉及其分支逐渐形成血栓或闭塞。门静脉完全闭塞患者行TIPS时，血液无法回抽，难以判断分流道建立是否成功。在这种情况下，超声引导下的经皮经肝或经皮经脾入路也有助于找到合适的穿刺靶点[35,36]。
根据既往研究，经皮经肝或经脾途径可以找到合适的TIPS建立部位[37-40]，使PVCT治疗过程中的手术更加容易。在我们的meta分析中，只有一项纳入了Li等的研究，[23]报道PTIPS术后再出血率低（2/36），成功率可接受（36/38）。然而，需要进一步的试验来验证PTIPS和其他可能的方法的安全性和有效性。
据我们所知，TIPS置入的可行性已被报道对肝硬化合并PVT患者有益[26,41 -43]。与外科手术相比，TIPS是一种侵袭性相对较低的技术，可在脆弱患者人群中实施，降低术后门静脉压力。此外，最近Rodrigues等人[8]对392例患者进行了一项荟萃分析，其中所有患者均有PVT(17%合并PVCT)，结果表明TIPS技术成功率为95%，12个月时的门静脉再通率为79%。虽然Rodrigues等人[8]已经做出了一些结论，但关于TIPS治疗PVCT并没有具体的数据。TIPS植入术成功率为82.97% （95% CI: 77.14% ~ 88.41%）。值得注意的是，我们纳入的Qi等人的一项研究[25]报告了35%的低成功率，它对我们的合并结果敏感。在Qi的[25]研究中，这一差异可以解释为大多数患者（19/20）门静脉主干闭塞并成为纤维索，表明门静脉主干闭塞使TIPS创建更加困难。这一发现与Wils等[44]和Han等[45]先前的研究一致。
支架通畅率是另一个需要注意的重要问题。TIPS术中可实现分流道通畅，避免血栓扩张至[46]。根据Rodrigues等[8]对392例PVT患者的研究，12个月分流道通畅率为84% （95% CI: 76% ~ 90%）。随访期间支架通畅率为78.43% （95% CI: 70.43% ~ 85.20%）。TIPS术后抗凝可防止血栓扩大，维持PTV通管[47,48]。然而，在纳入的研究中，所有患者均接受了术中抗凝治疗，但未报道术后抗凝治疗的数据。有趣的是，Wang et al.[49]认为tips术后抗凝与支架通畅率无关这一观点已被广泛接受，而Rodrigues et al.[8]则认为tips术后抗凝与更高的通畅率相关。此外，裸支架和覆膜支架的通畅性不同，通常认为覆膜支架在分流管通畅方面更具优势[50-53]。tips术后抗凝在预防血栓延长和支架内再狭窄方面仍存在一些争议。
考虑安全性、术后肝性脑病发生率及术后并发症
|