患者/法定代理人意见： - □ 同意接受本次血管内治疗。 - □ 不同意接受本次血管内治疗，愿意接受替代治疗方案（请注明：________）。 - □ 拒绝任何治疗。 患者签名：__________ 日期：______年____月____日 法定代理人签名：__________ 与患者关系：__________ 联系电话：__________ > 注：若患者无行为能力或病情不宜告知本人，由法定代理人签署，并注明关系。 十、见证人信息（如需）见证人签名：__________ 日期：______年____月____日 见证人身份：□ 其他家属 □ 病友 □ 医院工作人员 □ 其他 《医疗知情同意书》使用说明 1. 本知情同意书适用于胸廓中央静脉阻塞（TCVO）/上腔静脉综合征（SVCS） 拟行血管内治疗（球囊扩张+支架植入） 的患者。 2. 本知情同意书应在手术前由主刀医生或主管医生与患者及家属进行充分沟通后签署，不得由实习生、进修生代为履行告知义务。 3. 谈话内容应包括：疾病诊断、治疗必要性、治疗过程、预期效果、替代治疗方案、主要风险与并发症、术后注意事项、费用情况等。 4. 签署时患者应具有完全民事行为能力；如患者无行为能力或病情不宜告知本人，应由法定代理人签署，并注明与患者的关系。 5. 本知情同意书一式两份，一份归入病历存档，一份交患者或家属保管。 参考依据：《执业医师法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》及国家卫健委关于知情同意书的相关规范要求。 模板使用指南- 个性化填写：请根据患者具体情况填写诊断、拟植入支架信息、费用等内容。 - 语言调整：“疾病介绍”部分可根据患者理解能力适当调整表达方式，使用更通俗的语言。 - 风险告知：风险部分已列出发生率数据，可增强患者对风险的客观认知，但需避免引起过度恐慌。 - 法定代理人：如患者本人签字，可删除“法定代理人”相关字段；如需代理人签字，应注明关系。 - 法律依据：本模板参考了国家卫健委推荐的知情同意书格式规范，但最终版本应经医院法务部门审核确认。 |