• 个体化评估：由于患者之间存在很大差异，因此需要对每个病例进行个体化评估。然而，仍有一些基本原则应该始终考虑。

• FIGO分类：国际妇产科联盟（FIGO）分类是目前最常用的分类方法，因为它提供了广泛的肌瘤分布图。

• 治疗目标：良好的生活质量和平患者满意度应该是管理肌瘤的目标。因此，应尽量减少干预次数，如果需要激进治疗（全子宫切除术），则应尽早进行。治疗应高效、风险和成本最小化，并应根据症状的严重程度适当调整。

• 随访：无症状的子宫肌瘤不需要治疗，无论其大小如何。但是，肌瘤越大，越有可能引起症状。然而，仍需随访，6个月似乎合理，如果没有发现增长，则可延长至1年。如果绝经后1年内肌瘤未发生变化，则无需进一步控制，除非出现症状。

• 恶性变的可能性：肌瘤恶变为肉瘤的可能性极小。目前的信念是，肌瘤不会转变为平滑肌肉瘤，但后者从一开始就是恶性的。尽管尚不完全清楚，但估计在因子宫肌瘤接受手术的女性中，平滑肌肉瘤的发生率为1:400（0.23%）。然而，在绝经后的女性中，生长中的肌瘤发生恶性的可能性会增加，在60多岁的女性中，子宫切除标本中有1%的可能是平滑肌肉瘤。因此，对于绝经后女性，如果肌瘤在增长，应考虑恶性变的可能性。

文章的核心观点在于，子宫肌瘤的管理正在经历重要变革，重点在于提高患者的生活质量。传统的手术治疗正逐渐被非侵入性和药物治疗所补充，特别是选择性孕激素受体调节剂（sPRMs）如乌利司他的应用，为患者提供了更多的治疗选择。作者强调，应根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，以最小的风险和成本实现最大的疗效。同时，文章还指出，对于无症状的子宫肌瘤，无需积极治疗，而是采取观察等待的态度。

此文档为ACR 2023年子宫肌瘤管理适宜性标准更新，聚焦于对子宫肌瘤多学科治疗方案进行循证评估。

子宫肌瘤是育龄女性最常见的良性肿瘤，会出现出血、占位效应、不孕等症状，这些症状影响了患者的生活质量。目前针对子宫肌瘤的治疗选择多样，包括药物管理、子宫动脉栓塞和MR引导聚焦超声消融等微创治疗，以及从腹腔镜肌瘤剔除术到开腹子宫切除术等手术干预，这使得治疗选择变得复杂。

该指南制定时进行了系统性的文献分析，文献来源于同行评审期刊。采用GRADE（证据质量与推荐强度分级系统）对证据进行分级评估，结合RAND/UCLA方法对不同临床场景下的治疗适宜性进行量化评分。在缺乏同行评审文献或文献结果不明确时，专家意见会作为制定推荐的主要证据来源。

• 药物治疗：文档未详细提及药物治疗的最新证据。
• 微创治疗：重点纳入了MR引导聚焦超声消融的最新试验证据，但未给出如症状缓解率等短期疗效数据。同时提到需注意该技术存在适应症限制，如肌瘤大小、位置禁忌等，且部分微创技术长期安全性数据不足，生育结局证据存在异质性。

• 手术治疗：详细讨论了肌瘤剔除术与子宫动脉栓塞对生育结局的影响，但未提及如肌瘤剔除术对妊娠率的影响等细化数据。

该指南为多学科团队（放射科、妇科、生殖科）提供了统一的决策框架，尤其优化了合并不孕患者的治疗路径。它通过GRADE证据分级及RAND/UCLA适宜性方法，为不同临床场景下的治疗决策提供循证推荐，有助于标准化临床决策，平衡治疗效果与风险。不过，推荐需结合患者个体特征（年龄、生育需求、肌瘤大小/位置）动态调整，避免将“适宜性推荐”等同于“首选治疗”，要强调个体化评估。

生育能力与子宫肌瘤的治疗管理

子宫肌瘤


最常见的良性妇科肿瘤
在更晚的生育年龄更为常见
在不孕症咨询中，

女性子宫肌瘤的发病率更高
当前女性推迟生育的趋势。 更长的生育周期与医疗条件的改善有关

子宫肌瘤需要治疗 - 仅30%

经期大量出血
盆腔疼痛
不孕症

子宫肌瘤与不孕症 ว

子宫肌瘤对不孕症的实际影响究竟如何？
我们该怎么办？
我们的主要目标：提高受孕率和改善产科治疗效果

子宫肌瘤与不孕症之间的关系

子宫肌瘤可能对生育能力造成影响的机制：【Don EE 2023】

子宫腔变形
子宫收缩力增强
子宫内膜和子宫肌层的血液供应受损
子宫内膜的分子变化

粘膜下子宫肌瘤/肌间子宫肌瘤会使子宫腔变形，阻碍囊胚的着床，并降低试管婴儿的成功率。 子宫肌瘤的位置在试管婴儿治疗的结果中起着至关重要的作用。


子宫肌瘤对不孕症的真正影响
 

浆膜下肌瘤（FIGO 0-2） 扭曲子宫腔 对生殖结果的负面影响：

降低着床率、临床妊娠率和活产率下降

应通过手术切除【Penzias A 2017 Mehwally M 2012】


子宫肌瘤（国际妇产科联盟分类 6、7 ） 不成为导致不孕的因素之一 无需进行移除手术以改善生育结果

肌壁间子宫肌瘤（FIGO 3、4、2-5）【Yan L 2018】
 

肌壁间子宫肌瘤（导致子宫腔变形变形以及子宫变性变形）对生育结果的负面影响已得到证实：

着床率降低
临床妊娠率和活产率下降。

不清楚肌壁间子宫肌瘤的大小、数量或位置对生育的影响

外科手术和内科治疗在争论中.....!

手术，子宫肌瘤切除术
 

SM子宫肌瘤 FIGO 0、1 和 2 级 宫腔镜子宫肌瘤切除术——微创、安全、有效、恢复迅速



成功率高（症状缓解率）——97% 无子宫破裂风险 提高生活质量
 

肌壁间子宫肌瘤 FIGO 3 和更多
 

腹腔镜下子宫肌瘤切除术 vs 开腹手术

子宫肌瘤切除术应优先于子宫动脉栓塞术，原因何在？

通过一次手术即可完全切除肌瘤，并降低治疗后肌瘤复发的风险【Yan L 2018】。

宫腔镜下子宫肌瘤切除术。——治疗子宫平滑肌瘤的金标准手术方式。该手术可切除肌瘤，同时保护周围健康的子宫肌肉组织，并提高生育能力【Shilpic S 2009】。

子宫肌瘤切除术在缓解症状和提高生活质量方面比子宫动脉栓塞术效果更佳。 FEMME试验？

子宫肌瘤切除术后的生育结果优于子宫动脉栓塞术，具体表现为： 临床妊娠率更高 较低的比率/比例/率值【Zanolli NC 2022】
 

自然流产
异常胎盘位置
早产分娩
宫内生长受限
产后出血。
 

对卵巢储备的影响：【Donnez J 2016 Shamy TEl 2020】

对 15 项随机试验和前瞻性队列研究的系统性回顾表明，子宫肌瘤切除术后的卵巢功能丧失主要发生在 45 岁以上的女性中。鉴于研究质量较低，需要对更多 40 岁以下的女性群体进行进一步研究，以便得出明确的结论。