六、术后管理与脾功能保留

6.1 抗生素使用

6.2 脾功能保留

七、并发症分析

7.1 总体并发症率 

7.2 近端 vs 远端并发症

八、研究局限性与展望

8.1 局限性

8.2 未来方向

九、总结

15项研究 / 497名患者
失败率10%——无差异
主要并发症（脓肿）无差异
更多轻微并发症（脾梗死）远端栓塞



 

近端 vs 远端 vs 两者 202分
失败率 < 10%——无差异
主要并发症（脓肿）无差异


文献基本信息


题目：Comparison of outcomes of proximal versus distal and combined splenic artery embolization in the management of blunt splenic injury: a report of 202 cases from a single trauma center

期刊：Surgical Endoscopy, 2023, 37:4689–4697
DOI：10.1007/s00464-023-09960-5

设计：单中心、回顾性观察性队列研究，遵循 STROBE 声明

核心问题：钝性脾损伤（BSI）伴血管损伤患者，脾动脉栓塞（SAE）采用近端（P）、远端（D）还是联合（C）栓塞，何者止血成功率更高、主要并发症更少？

一、研究背景与临床问题

钝性脾损伤的传统处理已从“脾切除优先”转向非手术治疗（NOM）。对于血流动力学稳定的患者，NOM 是当前标准；而 SAE 是 NOM 的重要辅助手段。1981 年 Sclafani 首次报道 SAE，1995 年其团队报告 60 例 BSI 中脾保留率达 95.1%。此后，SAE 逐渐成为脾血管损伤、假性动脉瘤、造影剂外溢等患者的重要治疗选择。
脾动脉栓塞按位置分为三类：

1. 近端栓塞（P）：栓塞主脾动脉，通常置于胰背动脉和胰大动脉之间。目的是降低脾灌注压，同时保留胃短动脉、胃网膜左动脉、胰背动脉等侧支循环，减少脾梗死和脓肿风险，保留部分脾功能。

2. 远端栓塞（D）：超选择至损伤的脾动脉分支，局部去血管化。目的是保留主脾动脉通畅，减少全脾缺血，但可能导致楔形梗死或脓肿。

3. 联合栓塞（C）：同时行近端和远端栓塞，通常用于复杂或高级别脾损伤。
然而，最佳栓塞位置一直存在争议。既往研究多为 P 与 D 比较，同时比较 P、D、C 三者的研究很少。本文基于单中心 202 例，试图回答这一问题。

二、研究方法学解读

1. 研究人群与分组

 时间：2001 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日，跨度 15 年。

 机构：台湾北部一家 3704 床的一级创伤中心，具备 24/7 创伤外科和介入放射团队。

 纳入：BSI 患者，造影显示血管损伤，并接受 SAE。
 
排除：无血管损伤但接受预防性栓塞者 32 例、无栓塞者 16 例、技术失败者 5 例。

 最终纳入：202 例。
 

o  近端栓塞组 P：64 例，31.7%
o  远端栓塞组 D：84 例，41.6%
o  联合栓塞组 C：54 例，26.7%

2. 损伤分级与管理路径

 使用2018 AAST-OIS 脾损伤分级。该版本将脾血管损伤纳入 IV/V 级，较 1994 版更利于识别高风险患者。

 管理算法：

 低血压且复苏无效 → 手术；

 血流动力学稳定、I/II 级 → 病房观察；
 

o  III/IV/V 级但无血管损伤 → ICU 内 NOM 观察；
o  CT 显示血管损伤 → 考虑 SAE。

 

3. SAE 技术细节

· 股动脉入路，4 或 5 Fr 导管置入腹腔干。

· 造影评估脾动脉解剖、侧支循环、活动性外溢、假性动脉瘤、失活脾区、截断血管。

· P 栓塞：线圈置于主胰动脉分支远端，背胰动脉与胰大动脉之间，避免胰腺缺血和缺血性胰腺炎。

· D 栓塞：微导管尽可能远端进入损伤分支。

· C 栓塞：联合上述两种技术。

· 材料：线圈、可吸收明胶海绵（gelfoam）或二者联合。

4. 关键定义

· 假性动脉瘤：造影剂局限在脾包膜内。
· 造影剂外溢：造影剂超出脾进入腹膜。
· 栓塞成功：首次栓塞后达到止血。
· 脾保留：出院时脾仍在原位。

· 主要并发症：Clavien-Dindo 分级 ≥ III 级，即需要内镜、手术或介入处理，或危及生命/死亡。

· 脾相关死亡：因脾损伤持续出血导致死亡。

· 无症状脾梗死未纳入并发症分析。

 

5. 统计方法

· 连续变量：中位数（四分位距），Mann-Whitney U 检验。
· 分类变量：Pearson 卡方或 Fisher 精确检验。
· SPSS 20.0，双侧 P < 0.05 为显著。

 

三、主要结果

1. 基线特征

三组在性别、年龄、休克比例、初始血红蛋白、脾损伤分级、ISS、住院时间、受伤至 SAE 时间上均无显著差异。

2. 止血成功率

· 总体首次栓塞止血成功率：92.6%（187/202）。
· P 组：60/64，93.8%
· D 组：74/84，88.1%
· C 组：53/54，98.1%
· 三组比较：P = 0.079，无统计学差异。
注意：摘要中“92.6%、93.8%、88.1%、98.1%”对应 P、D、C 的表述存在排版错误。正文中 92.6% 是总体成功率，93.8%、88.1%、98.1% 分别对应 P、D、C。

3. 脾保留率

· 总体脾保留率：95.5%。

· P 组：61/64，95.3%
· D 组：79/84，94.0%
· C 组：53/54，98.1%
· P = 0.519，无显著差异。

15 例首次栓塞失败：
· P 组 4 例，D 组 10 例，C 组 1 例；
· 9 例接受脾切除：P 3、D 5、C 1；
· 6 例重复栓塞后止血：P 1、D 5；
· 1 例 P 组患者 9 天后再出血死亡。

4. 主要并发症

· 脾脓肿共 6 例（3.0%）：5 例 CT 引导引流，1 例手术引流。
· D 组脾脓肿比例最高，但未达统计学显著。
· 总死亡 5 例（2.5%）：4 例死于颅脑损伤，1 例死于脾再出血。
· 脾相关死亡率：0.5%。

5. 血管损伤类型与栓塞材料

血管损伤类型：

· 假性动脉瘤：128 例（63.4%）
· 造影剂外溢 + 假性动脉瘤：36 例（17.8%）
· 单纯造影剂外溢：35 例（17.3%）
· 动静脉瘘：3 例

不同血管损伤类型中，P、D、C 三组的成功率均无显著差异。
栓塞材料：

· 弹簧栓子：167 例（82.7%）
· 明胶海绵：12 例（5.9%）
· 线圈 + 明胶海绵：23 例（11.4%）
成功率与栓塞材料、栓塞位置均无显著关联。‘’

四、讨论与机制解读

1. 为什么三种栓塞方式可能都有效？

脾脏有丰富的侧支循环，包括胃短动脉、胃网膜左动脉、胰背动脉、胰大动脉等。近端栓塞后，脾仍可通过侧支获得低压灌注，既降低出血风险，又保留部分脾功能。远端栓塞则直接针对损伤分支，保留主脾动脉，减少全脾缺血。联合栓塞结合两者优势，但理论上也可能增加缺血范围。
 

2. 三种方式的潜在优劣

3. 与既往文献比较

· Rong 等 2017 年 Meta 分析（876 例）显示：P 栓塞最常见（52.1%），D 为 24.8%，C 为 5.5%；总体成功率 90.1%；成功率与栓塞位置无显著关联。

· 本文中 D 组最多（41.6%），P 组 31.7%，C 组 26.7%，反映该中心偏好远端栓塞。

· Ekeh 等曾报告 D 组显著并发症高于 P 组（22% vs 4%，P = 0.02）。本文 D 组脾脓肿更多，但 P = 0.092，未达显著。

· Rong 综述中 P 组 CDC III 并发症少于 D 或 C，但 P 值分别为 0.07 和 0.16，也无统计显著。
 

4. 如何理解“无显著差异”？

尽管三组在成功率、脾保留率、主要并发症上均无统计学差异，但需要注意：
· D 组失败率 11.9%，C 组仅 1.9%，绝对差异较大；
· D 组脾脓肿 6.0%，P 组 0%，C 组 1.9%；
· 成功率 P = 0.079，接近显著；

· 事件数少（失败 15 例、脓肿 6 例、脾相关死亡 1 例），统计效能有限，可能存在 II 类错误。

因此，“无显著差异”不等于“完全等效”。临床选择仍需结合解剖、损伤类型、操作者经验和患者风险。

 

五、研究优势

1. 样本量较大：202 例，是单中心 SAE 系列中较大者。
2. 同时比较 P、D、C 三种方式，而非仅 P vs D。
3. 使用 2018 AAST-OIS，更准确识别血管损伤和高级别损伤。
4. 排除无血管损伤的预防性栓塞，减少混杂和偏倚。
5. 分析血管损伤类型和栓塞材料对结局的影响，既往较少报道。

 

六、研究局限

1. 回顾性、非随机：治疗选择可能存在适应症偏倚，无法确定因果。
2. 单中心、高容量创伤中心：24/7 介入团队，结果外推至普通医院需谨慎。
3. 时间跨度 15 年：CT、造影、材料、围手术期管理均可能变化。
4. 未常规 CT 随访：无症状脾梗死、部分脓肿可能漏诊。
5. 缺乏长期脾功能评估：未报告免疫功能、感染率、疫苗接种反应等。
6. 事件数少：主要并发症和死亡例数少，统计效能不足。
7. 未说明 P/D/C 的具体选择标准：可能存在未测量混杂。

 

七、临床启示与结论

临床启示

1. SAE 是 BSI 伴血管损伤的有效 NOM 辅助手段：总体止血成功率 92.6%，脾保留率 95.5%。

2. P、D、C 三种栓塞方式均可选择：在止血成功率和主要并发症方面无显著统计学差异。

3. 远端栓塞需警惕脾脓肿和失败风险：本组 D 组失败率和脓肿率有升高趋势。

4. 近端栓塞需注意再出血后介入受限：主脾动脉永久闭塞后，后续血管内治疗困难。

5. 联合栓塞可能适合复杂/高级别损伤：本组成功率最高，但需更多证据。

6. 栓塞材料似乎不影响结局：线圈、明胶海绵或联合使用，成功率无显著差异。

7. 术后应关注感染和再出血：对发热、腹痛、血流动力学不稳定者，及时影像评估。

 

最终结论

对于钝性脾损伤伴血管损伤患者，脾动脉栓塞的近端、远端或联合方式在首次止血成功率、脾保留率和主要并发症方面无显著差异。不同血管损伤类型和栓塞材料也不影响结局。但考虑到 D 组失败和脓肿的较高趋势，以及研究统计效能有限，临床决策应个体化，综合损伤解剖、血流动力学、操作者经验和再出血风险。未来需要前瞻性、多中心、随机或倾向评分匹配研究，进一步明确最佳栓塞位置。
 
 

近端与远端——结果无差异（失败率/并发症）
近端 + 远端 更多并发症（？）
脾脏功能保持良好


以下是对这篇题为《Review of proximal splenic artery embolization in blunt abdominal trauma》（钝性腹部创伤中近端脾动脉栓塞的综述）的详细深度专业解读。文章发表于2019年，作者为Keith Bertram Quencer和Tyler Andrew Smith，是一篇关于脾动脉栓塞（Splenic Artery Embolization, SAE）在钝性腹部创伤中应用的综述性文章。

一、研究背景与临床意义

1. 脾脏损伤的地位

· 脾脏是钝性腹部创伤中最常受损的器官。
· 脾脏在免疫系统中扮演重要角色，包括T细胞增殖、抗体产生、吞噬衰老红细胞等。
· 因此，脾切除（splenectomy）应尽量避免，以避免脾切除后暴发性感染（OPSI），这是一种由荚膜细菌引起的潜在致命感染。

2. 治疗策略

 不稳定患者：直接行开腹手术+脾切除。
 稳定患者：
 

o  轻度损伤（AAST I–II级）：保守治疗（卧床+监测）。
o  中重度损伤（AAST III–V级）：推荐脾动脉栓塞（SAE）。
o  局灶性血管损伤：可选远端栓塞。
o  多灶性损伤或无明确局灶性出血：推荐近端脾动脉栓塞（PSAE）。

二、解剖学基础与栓塞技术

1. 脾动脉解剖

 脾动脉是腹腔干三大分支之一，供应脾、胰体尾和部分胃。
 重要分支：
o背胰动脉：通常起自近端脾动脉（40–51%），也可见于腹腔干、肝总动脉或肠系膜上动脉。
o胰大动脉：起自脾动脉中段。
o尾胰动脉：起自远端脾动脉（70%）或下极动脉（30%）。

2. PSAE的理想栓塞位置

·
 理想位置：背胰动脉与胰大动脉之间。
· 目的：降低脾脏灌注压，同时保留通过侧支循环的血供，避免脾梗死。

3. 栓塞材料

· 弹簧圈：0.035英寸，径向力强，适合高流速脾动脉。
· 血管塞：如AMPLATZER™ AVP II，适用于5Fr或6Fr导管，精确放置。
· 明胶海绵、胶水、颗粒：用于远端栓塞。

三、近端 vs 远端栓塞的比较

· 疗效：两者在脾保留率上无显著差异。
· 联合栓塞：并发症率显著升高（58.8%），不推荐常规使用。

四、侧支循环路径（PSAE后脾脏血供维持机制）

1. 背胰动脉 → 横胰动脉 → 胰大动脉 → 脾动脉中远端
2. 胃十二指肠动脉 → 右胃网膜动脉 → 左胃网膜动脉 → 脾动脉远端或下极动脉
3. 左胃动脉 → 短胃动脉 → 脾动脉分支
4. 胰大动脉 → 尾胰动脉（若栓塞位置远端）
注意：若栓塞位置错误（如远端于胰大动脉），将阻断侧支循环，导致脾梗死。

五、术后管理与脾功能

1. 抗生素使用

 无统一指南。
 作者机构实践：
o术前：头孢唑林1g。
o术后：若血流良好，不用抗生素；若血流差，口服阿莫西林/克拉维酸7天。
o远端栓塞大范围：口服阿莫西林/克拉维酸5天。

2. 脾功能保留

·脾功能保留良好：
 无Howell-Jolly小体。
oT细胞免疫功能正常。
 肺炎球菌疫苗抗体反应正常。
·无需常规预防性抗生素。

六、并发症

· 主要并发症率：20%
· 次要并发症率：23%
· 近端与远端栓塞在感染、梗死、再出血等方面无显著差异。
· 脾梗死：远端栓塞发生率更高。
· 脾脓肿：表现为持续发热、左上腹痛、胸腔积液。
· 再出血：可达24%，但多数可再次栓塞治疗。

七、结论与临床建议

· PSAE是非手术治疗脾创伤的重要手段，尤其适用于多灶性损伤或CT阳性但血管造影阴性者。
· 通过降低脾灌注压并依赖侧支循环，PSAE可保留脾功能，避免OPSI。
· 远端栓塞适用于局灶性损伤，但梗死风险更高。
· 联合栓塞并发症率高，应谨慎使用。
· 栓塞位置和技术细节（如弹簧圈/血管塞选择）对疗效和并发症至关重要。

八、专业点评与临床启示

1. PSAE的解剖学精准性是关键：栓塞位置必须在背胰动脉与胰大动脉之间。
2. 侧支循环的理解决定了PSAE的成功与否，尤其在高阶影像引导下。
3. 脾功能保留是PSAE相较脾切除的最大优势，尤其适用于年轻患者。
4. 术后抗生素使用应个体化，依据术后血流情况决定。
5. 远端栓塞虽精准，但梗死率高，需权衡利弊。
6. 联合栓塞应仅限于特定高风险患者，避免常规使用。
如果需要，我可以进一步为你整理出PPT汇报提纲、图表总结或临床路径流程图。