以下是一份脾动脉瘤血管内治疗知情同意书的通用模板，内容力求全面规范。临床应用时请务必根据患者具体情况、医院制度和术式细节进行调整，并由主管医师亲自谈话签字。 脾动脉瘤血管内治疗知情同意书 科室：____________住院号：____________
一、疾病简介与治疗建议脾动脉瘤是脾动脉局部扩张形成的瘤样病变，破裂风险随瘤体增大而明显升高，一旦破裂可导致致命性大出血。您目前的病情，结合影像学检查，具有治疗指征。我们向您推荐脾动脉瘤血管内介入治疗，这是一种微创治疗方式，通过穿刺外周血管进入脾动脉，对动脉瘤进行封堵或修复，以达到预防破裂、保留脏器功能或减少手术创伤的目的。 二、手术目的· 隔绝或闭塞脾动脉瘤，消除破裂风险。· 尽可能保留脾脏部分血供及功能，降低脾切除相关并发症。 · 提供比传统开放手术更小的创伤、更快的恢复和更少的疼痛。 三、主要手术方法简述医生将经皮肤穿刺股动脉或肱动脉，在X线透视引导下送入导管、导丝，根据动脉瘤形态及位置选择：1. 弹簧圈栓塞术：将微弹簧圈填入动脉瘤腔，促使其内血栓形成而闭塞。 2. 覆膜支架植入术：在脾动脉瘤段释放覆膜支架，将瘤体与血流隔绝。 3. 载瘤动脉栓塞或“三明治”法等：必要时栓塞动脉瘤近、远端的脾动脉主干，相应脾区会发生梗死。 手术中会使用含碘造影剂显示血管。 四、手术风险及可能发生的并发症任何有创操作和麻醉均存在固有风险，尽管发生率较低，但个别情况下可能危及生命。请充分知晓以下风险：（一）一般介入操作风险· 穿刺点并发症：出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，严重者需外科修补。· 造影剂相关风险：过敏反应（皮疹、喉头水肿、休克）、肾功能损害甚至急性肾衰竭。 · 血管损伤：血管夹层、破裂、血栓形成，可能导致下肢缺血，需紧急手术处理。 · 导管导丝相关风险：血管穿孔、断裂、异位、微导管无法到位导致手术失败。 · 辐射损伤：术中需接受X线照射，存在潜在的远期随机效应。 · 感染：局部或全身性感染，如菌血症、穿刺点感染。 （二）本手术特有并发症· 脾梗死：因脾动脉分支被栓塞或支架覆盖，部分或全部脾脏缺血坏死，可引起左季肋区疼痛、发热、反应性胸腔积液等，多为自限性，严重时需脾切除。· 脾脓肿：脾梗死区域继发感染，需抗感染治疗或穿刺引流，甚至脾切除。 · 胰腺炎：栓塞物或血流改变影响胰背动脉、胰大动脉等胰腺供血，可诱发急性胰腺炎。 · 胃、胰腺、肠管等缺血损伤：侧支循环紊乱导致相关器官缺血。 · 动脉瘤延迟破裂或不完全闭塞：瘤体继续生长、内漏（支架型），仍有破裂可能，需再次介入或开放手术。 · 弹簧圈/支架移位、脱落：可栓塞远端脏器（如肝、肠、胰腺等），造成相应脏器缺血坏死或衰竭，需紧急手术取出。 · 脾脏功能丧失：广泛脾梗死可致终身免疫功能下降，尤其在青少年中增加凶险性感染风险，需警惕并可能需要预防性抗生素及疫苗接种。 · 动脉瘤复发：长期随访中可能出现动脉瘤再通或新发，需定期影像随访。 （三）麻醉及全身并发症· 心脑血管意外（如心梗、脑卒中）、严重心律失常、呼吸抑制、麻醉意外、反流误吸等。· 下肢深静脉血栓、肺栓塞。 · 病情极为危重、解剖困难或其他意外导致术中或术后死亡的可能。 五、替代治疗方案除所推荐的血管内治疗外，本病还有其他处理方式，各有利弊：· 保守观察：适用于无症状、直径较小、增长缓慢且无高危因素的动脉瘤。需定期影像随访，承受破裂风险，一旦破裂死亡率极高。 · 开放手术：如动脉瘤切除+脾动脉重建、动脉瘤切除+脾切除术等。创伤大，恢复慢，但疗效确切，可同时处理巨大或复杂动脉瘤。 · 腹腔镜手术：部分病例可行腹腔镜下脾动脉瘤结扎或脾切除，创伤介于开放手术和介入之间。 如果您拒绝所推荐的治疗，请自行承担疾病进展、破裂、死亡等后果。您有权选择其他方案，也完全有权咨询其他专家后再做决定。 六、术中及术后注意事项· 术中保持制动，如有疼痛、胸闷、呼吸困难等立即告知医生。· 术后穿刺侧肢体需制动一定时间（通常6—12小时），以防出血。 · 术后可能需要使用抗凝或抗血小板药物，需遵医嘱，不可自行停药，否则增加血栓风险。 · 部分患者术后有发热、左上腹疼痛、恶心等脾梗死后综合征表现，多可经对症治疗缓解。 · 必须严格按医嘱进行长期影像学复查（如术后3、6、12个月及每年增强CT/MRA）。 · 若发生广泛脾梗死，须终身警惕感染风险，发热时尽早就医，必要时应预防性使用抗生素，推荐接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌等疫苗。 七、费用告知血管内治疗因使用弹簧圈、支架、导管等进口或国产高值耗材，总费用通常较高，且因所用材料数量与规格在术中才能最终确定，术前难以精确预估。部分耗材和药品可能需自费。医院将尽力控制费用，但您需有相应经济准备。八、医生声明1. 我已用通俗易懂的语言向患者及/或其法定代理人详细说明了脾动脉瘤血管内治疗的目的、方法、风险、替代方案及注意事项，并对提问做了充分解答。2. 手术中若出现未预料的情况，为挽救生命或保全重要功能，医生有权根据术中判断调整手术方案（包括中转开放手术、脾切除、扩大切除范围等），必要时另行签署补充同意书。 谈话医师签名：____________日期：______年____月____日 九、患者/家属声明1. 我已认真听取并阅读以上全部内容，理解该手术的性质、获益、风险及费用问题。2. 我确认医生已对我提出的所有问题作出明确答复，没有隐瞒。 3. 我愿意承担相关风险及经济负担，自愿同意接受此项手术。 4. 我授权医师对术中出现的紧急情况，为维护我的生命与健康，采取必要且非常规的处理措施。 · 我同意并接受上述方案 · 我不同意上述方案，并自愿承担相应后果 患者签名：____________与患者关系：____________日期：______年____月____日 家属签名：____________与患者关系：____________日期：______年____月____日 （患者无完全民事行为能力或无法签字时，由其法定代理人或授权委托人签字，并注明关系） 见证人签名（可选）：____________日期：______年____月____日 免责声明：本模板仅供参考，不构成实质性医疗建议。具体临床决策、手术内容及风险告知须由经治医师根据患者实际病情、影像资料及个体化评估后制定，并遵照所在医疗机构的规定和法律法规执行。 |