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膝以下动脉阻塞球囊扩张知情同意书(2)

时间:2026-04-27 11:35来源:www.ynjr.net 作者:杨宁介入医学网
o 穿宽松软底鞋,避免外伤 o 及时处理小伤口 4.定期复查:术后1、3、6及12个月复查下肢动脉超声,评估通畅情况。 5.生活方式调整:戒烟、控制饮食、适度功能锻炼。 六、哪些情况不适合做这个手术? 根据临床研究标

o 穿宽松软底鞋,避免外伤
o 及时处理小伤口

4. 定期复查:术后1、3、6及12个月复查下肢动脉超声,评估通畅情况。

5. 生活方式调整:戒烟、控制饮食、适度功能锻炼。

 
 

六、哪些情况不适合做这个手术?

 
根据临床研究标准,以下情况通常不适合或需谨慎考虑膝下动脉PTA:
 
· 严重肾功能不全(血清肌酐大于正常值上限2倍以上)
· 靶病变重度钙化(影像学评分为4级,即极重度弥漫性钙化)
· 预期寿命不足1年
· 妊娠期女性
· 已计划大截肢者
· 踝关节以下无靶病变流出道(缺少血运重建的目标)
· 急性血栓形成(需先处理血栓)
 
请与医生确认您是否存在上述情况。
 
 

七、其他需要告知您的重要事项

 
· 支架术后仍需终身服药,不可擅自停药。

· 术后需避免久坐久站,定期活动足踝。

· 如果术后出现患肢突然剧痛、皮温骤降、苍白、麻木,提示再闭塞,请立即就医。

· 对于膝下动脉病变,**药物涂层球囊(DCB)**可能比普通球囊有更好的远期通畅率,具体方案需与医生沟通。
 
 
患者/家属声明
 
本人(或家属)已经与医生充分讨论了以下内容:
✅ 进行此治疗的必要性和预期获益
✅ 治疗过程及可能发生的风险(包括上述未列出的罕见风险)
✅ 替代治疗方案及其优缺点
✅ 不予治疗的后果
 
医生已耐心解答我的所有疑问。本人充分理解上述内容,同意接受膝下动脉球囊扩张成形术(PTA)
 
 
患者签名:________________日期:____年____月____日
 
家属签名:________________关系:____________
主治医师签名:________________日期:____年____月____日
 
谈话医师签名:________________
 
 

参考说明

 
本知情同意书主要参考了以下资料:

· 膝下动脉狭窄/闭塞性病变药物球囊临床试验标准
· 膝以下动脉血管成形术临床实践常规
· 慢性肢体威胁性缺血(CLTI)诊疗指南
· 国内外相关文献及临床实践规范
 
 
温馨提示:本知情同意书为通用模板,具体内容请根据患者个体情况与临床医生共同确认。不同医院的格式可能略有差异,请以实际使用的医院正式版本为准。
 
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