EASL 2024 说 对于肿瘤负荷较大的中期患者，不应将动脉内治疗（TACE/TAE 或 TARE）与使用 TKI 的全身治疗联合使用。目前尚无充分证据支持将动脉内治疗（TACE/TAE 或 TARE）与使用检查点抑制剂的免疫治疗联合使用（证据等级 2，强烈推荐）。 这条2025年EASL指南共识，是我们在讨论TARE联合系统治疗策略时必须厘清的核心边界。它明确区分了两类联合方案：与TKI（酪氨酸激酶抑制剂）联合不推荐，与ICI（免疫检查点抑制剂）联合证据不足。 指南原文解读“In patients in the intermediate stage with a large tumour burden, intra-arterial therapy (TACE/TAE or TARE) should not be combined with systemic therapy using TKIs. There is insufficient evidence to provide a recommendation for the combination of intra-arterial therapy (TACE/TAE or TARE) with immunotherapy using checkpoint inhibitors (LoE 2, strong recommendation).”
核心解读1. 为什么不推荐联合TKI？多项大型III期试验阴性结果：
o TACE + 索拉非尼：SPACE、TACE 2等试验均未显示OS获益。
毒性叠加：TKI（如索拉非尼、仑伐替尼）本身有手足反应、腹泻、高血压、乏力等毒性；TACE/TARE后可能出现肝功能损伤、栓塞后综合征。两者叠加可能降低治疗耐受性，增加治疗中断风险。o TACE + 布立尼布：Brivanib联合TACE的III期试验未达OS终点。 o TARE + 索拉非尼：SORAMIC、STOP-HCC等试验均未显示OS获益（整体人群）。 获益不明确：在中期大负荷肿瘤中，局部治疗已能提供一定程度的疾病控制；额外加用TKI未能转化为生存优势，反而增加了成本和不良反应。 2. 为什么与ICI联合“证据不足”？· 缺乏大型III期RCT：与TACE+ICI已有EMERALD-1（durvalumab+bevacizumab）和LEAP-012（pembrolizumab+lenvatinib）阳性结果不同，TARE+ICI尚无类似的III期试验完成。· 现有研究均为小样本II期：如你表格中列出的NASIR-HCC、CA 209-678、EMERALD-Y90、ROWAN、IMMUWIN等，样本量小、多为单臂，尚不能提供充分的循证依据。 · 理论基础虽强，但临床证据未成熟：TARE可诱导免疫原性细胞死亡，改变肿瘤微环境（增加CD8+ T细胞浸润），理论上与ICI有协同潜力。但最佳联合时机、序贯顺序、剂量选择、获益人群等问题尚未明确。 · 指南的谨慎态度：指南将ICI联合标记为“证据不足”，意味着不推荐常规应用，但也不禁止在临床试验或个体化决策中探索。 与栏目表格的关联之前整理的TARE+ICI联合研究（EMERALD-Y90、IMMUWIN、ROWAN等）正处于“填补证据空白”的阶段。指南的“证据不足”结论正是这些研究存在的理由。未来若这些II期研究结果积极，可能推动大型III期试验，届时指南推荐可能更新。 临床实践要点
2025年EASL指南对“动脉内治疗（TACE/TARE）+系统治疗”的共识，传递了两个明确信息：1. 与TKI联合的时代已经过去：多个III期试验阴性结果，强推荐反对使用。 2. 与ICI联合的未来尚未到来：理论上有希望，但临床证据仍不足，需要等待更多高质量研究。 这也意味着，当前你表格中的TARE+ICI研究（EMERALD-Y90、ROWAN等）正处于证据积累的关键阶段，其结果将直接影响未来指南的更新方向。 |