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患者姓名： ______________ 性别： ________ 年龄： ________ 病历号： ________
 
疾病诊断：
根据您的临床症状、体格检查及影像学检查（如超声、CTA或DSA），您被诊断为：下肢动脉硬化闭塞症。
 
病变部位：□ 髂动脉 □ 股动脉 □ 腘动脉 □ 膝下动脉（胫前、胫后、腓动脉）
 
病变特点：□ 狭窄 □ 闭塞 病变长度约 ________ cm。
 
建议治疗方案：

针对您的病情，我们建议进行 “西莫罗司涂层球囊（DCB）下肢动脉腔内成形术” 。这是一种微创介入治疗方法，旨在开通狭窄或闭塞的血管，恢复下肢血流。
 
治疗必要性及预期获益：
 
治疗目的： 重建下肢血流，缓解您的下肢缺血症状，如间歇性跛行（行走后腿痛）、静息痛、皮温降低等，促进溃疡或坏疽愈合，降低截肢风险，提高生活质量和肢体保全率。
 
技术原理： 该技术通过穿刺血管，将带有西莫罗司（一种抑制细胞增生的药物）涂层的球囊导管送至病变处。球囊扩张时，药物被快速、均匀地释放至血管壁，以抑制术后血管内膜过度增生，从而降低血管再狭窄的发生率。
 
与传统治疗对比： 相较于普通球囊扩张（PTA）或金属裸支架（BMS）植入，西莫罗司DCB能将药物直接作用于病变血管，无需永久植入物，降低了支架内再狭窄和血栓形成的长期风险，为患者提供了新的治疗选择。
 
潜在风险与并发症：
我们已充分评估您的病情，但任何医疗操作均存在不确定性及风险，包括但不限于：
 
介入操作相关通用风险：
 
穿刺点并发症： 血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、出血、感染等。
 
血管损伤： 血管夹层、穿孔、破裂，可能导致大出血，危及生命。
 
栓塞事件： 术中斑块或血栓脱落导致远端动脉栓塞，加重肢体缺血。
 
对比剂相关： 过敏反应（瘙痒、皮疹、休克）、对比剂肾病（尤其肾功能不全者）。
 
辐射暴露： X线透视带来的辐射影响。
 
心脑血管意外： 术中术后可能诱发急性心肌梗死、脑卒中、心律失常等。
 
其他系统风险： 感染、心功能不全、肝肾功能损害等。
 
DCB治疗特有或相关风险：
 
药物相关风险： 西莫罗司为免疫抑制剂，极少数情况下可能引起全身性反应（如皮疹、肝功能异常），但局部血管给药全身暴露量极低。
 
急性/亚急性血栓形成： 术后血管内可能形成血栓，导致急性肢体缺血。
 
限流性夹层或弹性回缩： 球囊扩张后可能发生影响血流的夹层或血管回缩，需补救性植入支架。
 
远期再狭窄或闭塞： 尽管DCB旨在降低再狭窄率，但仍有一定概率发生，可能需要再次干预。
 
药物涂层球囊失效： 药物未能有效转移或起效。
 
患者个体化风险： 根据您的具体情况（如年龄、合并糖尿病、高血压、心肾功能、病变复杂程度等），上述风险的发生概率和严重程度可能增加。术中可能根据情况更改治疗方案（如转为植入支架）。
 
替代治疗方案：
您有权了解所有可行的治疗方案，包括：
 
药物治疗与生活方式干预： 适用于轻症患者，包括抗血小板、扩血管、降脂、控制血糖血压药物，配合戒烟、运动等。但可能无法逆转严重狭窄或闭塞。
 
普通球囊扩张术（PTA）： 不携带药物的球囊扩张，操作相似，但术后再狭窄率相对较高。
 
支架植入术： 包括金属裸支架（BMS）或药物涂层支架（DES），能有效支撑血管，但存在支架内再狭窄、断裂、血栓形成等长期风险。
 
外科手术治疗： 如动脉旁路移植术（搭桥），创伤大、恢复慢，适用于特定长段闭塞病变，同样有手术及麻醉风险。
 
重要事项确认：
 
我已详细阅读并理解上述告知内容。
 
我的主治医生已向我充分解释了本次治疗的目的、必要性、预期效果、潜在风险及替代方案，并解答了我的所有疑问。
 
我理解医学的局限性和治疗结果的不确定性，知晓术中可能根据实际情况调整方案。
 
我同意接受 西莫罗司涂层球囊（DCB）下肢动脉腔内成形术 作为我的治疗方案。
 
我授权医护人员在紧急情况下，为保障我的生命安全采取必要的救治措施。
 
患者/法定代理人声明：
本人确认，以上告知内容已完全理解。经慎重考虑，我自愿接受此项治疗，并承担相应的风险。
 
患者/法定代理人签名： ______________ 日期： ____年__月__日
（如为代理人，请注明与患者关系：________）
 
主治医师/告知医师声明：
本人确认，已根据患者的病情和诊疗规范，向患者/法定代理人履行了充分的告知义务，并解答了其相关问题。
 
主治医师签名： ______________ 日期： ____年__月__日
 
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