大量随机对照试验（RCT）包括IN.PACT Japan，IN.PACT Asia ，IN.PACT SFA和IN.PACT China 已证明紫杉醇药物涂层球囊（DCB）在治疗外周股腘动脉疾病（PAD）方面优于无涂层的血管成形术球囊。对于病变更为复杂的患者包括更长，钙化更重的患者经常被排除在随机对照试验之外，因此这类患者的治疗缺乏证据，而且PAD血运重建研究长达5年的长期数据也非常有限。IN. PACT Global 研究是一项前瞻性、单臂、国际性研究，旨在评估真实世界患者人群使用IN.PACT™ Admiral™ DCB治疗股腘动脉粥样硬化性疾病的疗效。 自2019年公布该研究的（IN.PACT Global）四年随访的结果后。又公布了IN.PACT Global 的5年结果。 2012年5月-2014年3月，来自全球64个医疗中心共1,535名患者被纳入该研究。临床队列共1,406名跛行或静息痛患者进行长达5年的随访，以评估不良事件和临床驱动靶病变病变重建（CD-TLR）的发生率。 5年随访
患者基线特征、病变基线情况和手术情况见上图。1,774处病变中，病变平均长度为12.1±9.5 cm，18.0%的病变为支架内再狭窄，有35.5%的病变为完全闭塞，钙化病变占68.7%。
根据独立临床事件委员会（CEC）的裁决，Kaplan-Meier估计5年免于CD-TLR为69.4%（95%CI 66.7%～72.0%）（图2A），首次CD-TLR的限制平均生存时间（RMST）为1,470.1天（95%CI 1,439.2～1,501.0天）。
 5年随访总结 
近20年来，DCBs的研发工作稳步推进【Laird JR 2015】。2018年 DCBs达到了美国心血管造影和介入学会(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI) 指南的最高推荐水平(1类)【Dmitriy N 2018】。上述提供的数据为DCBs在更复杂的患者人群中的应用提供了有价值的证据，该人群接受了5年随访并进行了严格的研究。IN.PACT全球研究是迄今为止关于血管内介入治疗PAD的最大的独立判定的真实世界研究。独特的宽泛选择标准纳入了复杂病变和有已知促发疾病进展的危险因素的患者。此外，随访长达5年的情况在这一领域并不常见，高随访依从性是通过各参与中心谨慎的研究管理和监督实现的。
IN.PACT 关于CD-TLR 临床驱动的血运重建
本研究中观察到的5年无CD-TLR率为69.4%，低于观察到的DCB组的74.5%，高于观察到的IN.PTA组的65.3%。PACT SFA随机试验【John A 2019；Peter A 2018】。然而，随机试验的选择标准更严格，纳入的复杂病变较少。与IN.PACT Global Study,相比 IN.PACT SFA组的平均病变长度较短(8.9 cm 比12.1 cm)，完全闭塞病变较少 (25.8%比35.5%)，钙化较少 (59.3% 比 68.7%)，未排除ISR（支架内再狭窄）病变，而IN组的病变。PACT全球研究为ISR比例为18.0%【Peter A 2018】。
随机THUNDER试验报告，DCB队列的5年累积TLR率为20.8%，而单纯PTA队列为55.6%，PACT全球研究同样是在病变长度较短(7.5 cm)、完全闭塞较少(27%)和钙化较少(50%)的患者队列中。【Tepe G 2015；Tepe G 2008】。
通过探索性MVA（multivariable Cox proportional hazards analyses，多因素Cox 比例风险分析）观察到，ISR（in-stent restenosis）、钙化、较小的RVD（reference vessel diameter）和较长的病变长度均与CD-TLR（clinically driven target lesion revascularisations）的风险增加相关。这些具有挑战性的特征的高发生率使我们能够在最初严格控制的随机试验之外对DCB的疗效进行严格评估。
为了限制偏倚，研究不允许使用辅助斑块切除术或血管准备装置。然而，对于斑块负荷较重或钙化较多的病变，血管准备可能进一步改善结局。我们假设去除斑块可能会增加药物在血管壁上的均匀性，并增加药物向血管壁各层的扩散。DEFINITIVE AR pilot study也纳入了更复杂的病变【Zeller T 2017】，该研究检验了这一理论。
一项回顾性分析表明，与DCB治疗前血管内残余狭窄> 30%的病变相比，DCB治疗前经定向斑块切除术获得≤30%残余狭窄的病变的1年通畅率在数值上较高(84.2%对77.8%)。重度钙化组只有1例患者(5.3%)需要置入支架，而随机定向斑块切除术+ DCB组不需要置入支架。IN.PACT中每个病变的临时支架置入率为21.2%，提示在优先考虑避免支架时，应考虑定向斑块切除术【Zeller T 2017】。 关于IN.PACT 女性疗效
DCBs对女性的疗效尚未得到一致证实，关于长期结局的数据也很少。在LEVANT 试验中【Laird IR 2015】，DCB组女性的1年通畅率低于对照组(56.4% DCB vs 61.4% PTA)，但观察到DCB组男性的通畅率优于PTA (70.6% DCB vs 48.4% PTA)【FDA 2017】。在THUNDER试验的DCB组中，5年时女性的TLR发生率较高(38% vs .男性的17%)，但接受DCB治疗的女性的TLR累积发生率低于接受PTA治疗的女性(38% vs . 52%)11。
最近发表的一项关于IN中不受CD-TLR影响的回顾性分析PACT SFA试验表明，最多5年期间，接受DCB治疗的女性结局优于PTA组女性(DCB组67.4%，PTA组52.9%;8 p = 0.049)。在IN中进行性别亚组分析。PACT全球研究显示，男性和女性免于CD-TLR的比例无差异(男性69.6%，女性69.1%;Log-rank假定值= 0.602)。这与在IN中对性别差异进行的事后分析一致。PACT SFA为期3年的随机试验【Kohi MP 2020】。Kohi等报道了接受IN治疗的参与者免于CD-TLR。3年时，PACT Admiral在女性和男性中的生存率分别为81.1%和86.4% (p=0.285)。在不同性别的亚组分析中，MVAs的预测因素不同。对于接受DCBs治疗的女性患者，3年内CD-TLR的显著预测因素为重度钙化、既往同侧血运重建、无高脂血症和胰岛素依赖型糖尿病。对于男性，CD-TLR升高的预测因素包括RVD较小和BMI较高【Hohi MP 2020】。在本研究中，男性患者出院时使用抗凝剂与CD-TLR和MAE风险增加相关。这种关联不太可能是因果关系，可能与基础合并症有关。
关于IN.PACT的全因死亡率
本研究观察到的全因死亡率为20.1%。一篇综述论文以同样的方式计算了5年死亡率，结果表明在RCT中纳入更严格的DCB组中，5年死亡率相似，其中IN组为15.8%。PACT SFA在 LEVANT 2 试验中为20.3%，在Zilver PTX试验【Holden A 2019】的药物洗脱支架组中为28.1%。以前PACT全球研究，有关于IN 3年以内死亡原因的报道。但3年后未纳入【Torsello G 2020】。值得注意的是，与IN相比。PACT SFA随机试验【LAIRD JA 2019】,IN.PACT Global研究纳入的患者有更多的合并症和更复杂的基线病变特征。考虑到IN的选择标准更广泛，并纳入了严重肢体缺血患者。有必要进行PACT全球研究，将数据与流行病学研究相结合。正如预期的那样，这一人群与显著的死亡率相关，而且各试验的死亡率将因PAD的合并症和严重程度而有很大差异。Mueller等报道了≥75岁PAD患者的5年死亡率:糖尿病患者为52%，非糖尿病患者为38% 【Mueller T 2014】。Heikkila等报道，根据介入治疗类型(开放或血管内)和PAD严重程度分层时，5年死亡率范围很广。在接受血管内治疗的跛行患者中，发生率最低，为24.7%;在严重肢体缺血(包括组织缺损)患者中，发生率最高，为55.2%【Heikkila K 2018】 。
IN中观察到的5年内全因死亡率的多变量预测因素PACT全球研究认为高脂血症具有保护作用，但抗凝治疗的使用不显著。这些结果违反直觉，原因可能是处方抗凝药物的患者有基础合并症。同样，被诊断为高脂血症将导致使用他汀类药物，而他汀类药物已被证明可降低死亡风险【Foley TR 2017】。
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