脾动脉瘤是内脏动脉瘤中最常见的一种，因其破裂后死亡率高，被称为“腹部的不定时炸弹”。随着介入技术和器械的发展，介入治疗已成为脾动脉瘤的一线治疗方式。以下从适应证、术前评估、各类介入技术细节、并发症及术后管理等方面，进行系统解读。
一、脾动脉瘤概要
脾动脉瘤定义为脾动脉局限性扩张，管径超过正常直径的1.5倍。按病理可分为：
· 真性动脉瘤：血管壁全层薄弱膨出，中膜退变、纤维化，多见于女性、多次妊娠、门静脉高压患者。
· 假性动脉瘤：血管壁破损，周围组织包裹形成搏动性血肿，常见于胰腺炎、外伤或医源性损伤。
治疗指征（参考SVS、ESVS指南及国内共识）：
· 假性动脉瘤：不论大小，均需治疗（破裂风险极高）。
· 有症状的动脉瘤（上腹痛、腰背痛等）。
· 育龄期女性（尤其备孕或已妊娠，妊娠期破裂死亡率高达70%以上）。
· 直径≥2 cm的无症状真性动脉瘤（部分中心将阈值放宽至2.5-3 cm；合并门脉高压或肝移植准备者更积极）。
· 随访中快速增大（>0.5 cm/年）。
· 有破裂先兆或形态不规则、附壁血栓脱落风险高。
二、介入治疗前评估
1. 影像学评估
· CTA（CT血管成像）：首选，明确动脉瘤位置、最大径、瘤颈宽窄、形态（囊状/梭形）、瘤囊有无附壁血栓、载瘤动脉迂曲程度、脾动脉分支（胰背动脉、胰大动脉、脾门分支）以及侧支循环（胃短动脉、胃网膜左动脉）。
· MRA：肾功能不全患者备选，空间分辨率略低。
· DSA（数字减影血管造影）：通常作为治疗过程中的实时引导，可动态观察血流、瘤囊显影及分支分布，某些隐匿性破裂也可表现为造影剂外溢。
2. 脾功能与感染风险评估
· 因治疗可能导致脾部分或全梗死，需评估基线血常规（血小板、白细胞）和脾脏免疫功能。建议术前接种肺炎链球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌b型疫苗，以预防术后暴发性感染（OPSI）。
· 合并胰腺炎活动期感染者，需先控制感染再择期介入，除非破裂急诊。
三、介入治疗核心技术
（一）经导管弹簧圈栓塞术（Coil Embolization）
这是应用最广泛的技术，核心目标是：永久性阻断动脉瘤囊内血流，诱发血栓形成，使瘤囊萎缩机化，同时尽可能保障脾脏灌注。
1. 载瘤动脉“隔绝式”栓塞（“三明治”法）适用于瘤颈宽大、梭形动脉瘤或假性动脉瘤，无法单纯保留脾动脉主干时。
· 操作步骤：微导管超选越过动脉瘤，进入远端正常脾动脉分支，先释放弹簧圈进行远端栓塞，阻断来自胃短、胃网膜等侧支的逆行血流；然后回撤微导管至动脉瘤近端正常脾动脉，进行近端栓塞。这样将动脉瘤完全隔绝出循环，其囊内压力骤降，血栓逐步形成。
· 优势：技术成功率高，复发率极低。
· 要点：远端必须栓塞充分，否则侧支逆行灌注可导致动脉瘤持续存在或再通；栓塞平面应避开胰背动脉、胰大动脉，减少急性胰腺炎风险。近端可选用“血管塞”（如Amplatzer Vascular Plug）联合弹簧圈，降低移位风险。
· 脾脏存活：因胃短动脉、胃网膜左动脉侧支的存在，脾动脉主干栓塞后多数脾脏仍可部分或完全存活，脾坏死范围局限。
2. 选择性瘤囊栓塞（保留脾动脉主干）适用于窄颈囊状动脉瘤。
· 微导管经瘤颈直接送入瘤囊内，置入可解脱或不可解脱弹簧圈，致密填塞至瘤囊完全不显影。
· 关键难点：弹簧圈必须稳定留在囊内，绝不突入载瘤动脉，否则可造成脾梗死或远端栓塞。常需使用三维成篮圈作为框架，再依次填入柔软圈。
· 若瘤颈较宽，单纯填塞风险高，需要支架辅助。
（二）支架辅助弹簧圈栓塞（Stent-Assisted Coiling）
在瘤颈宽大（瘤颈/瘤体比不利于单纯填塞）时，为保护脾动脉通畅并防止弹簧圈脱出，先跨瘤颈释放一枚自膨式裸支架，形成“栅栏”；随后微导管穿过支架网眼进入瘤囊，实施致密填塞。
· 技术要求：需精确测量载瘤动脉直径，支架与血管壁贴合良好。
· 抗血小板：植入支架后需双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）3-6个月，需权衡破裂急性期的抗凝需求。
（三）覆膜支架腔内隔绝术（Covered Stent Graft）
对于脾动脉近中段较平直、无明显迂曲的动脉瘤，置入覆膜支架直接隔绝瘤囊，重建血管。这是最符合解剖生理的重建方式。
· 支架选择：自膨式覆膜支架（如Viabahn）或球囊扩张式覆膜支架（如覆膜钴铬支架）。需两端锚定区≥5 mm的健康血管。
· 操作：长鞘/导引导管到位，加硬导丝提供足够支撑，准确定位后释放，支架展开后球囊后扩张确保贴壁，完全隔绝动脉瘤。
· 限制：脾动脉常见蜿蜒迂曲，支架通过困难，且脾门处分叉多，锚定区不足。覆膜支架可能覆盖胰背动脉，但多数可耐受。
· 并发症：内漏（I型最常见，需球囊后扩或再置入支架）、支架内血栓或远期闭塞。术后需一定时间抗血小板治疗。
（四）血管塞及液体栓塞剂
· Amplatzer Vascular Plug (AVP)：尤其适合栓塞近端脾动脉，可一枚或数枚完成主干隔绝，再联用弹簧圈。定位精准、解脱可控，减少移位异位栓塞。
· 液体栓塞剂（Onyx/NBCA胶）：用于特殊假性动脉瘤、破裂动脉瘤栓塞或弹簧圈充填间隙。在瘤囊及载瘤动脉内聚合，强行铸型阻断血流。需小心远距离反流误栓。脾动脉假性动脉瘤特别常用，因弹簧圈可能在搏动性囊内漂移，胶可完全封堵破裂口。
四、基于动脉瘤位置的分层策略
1. 近端脾动脉瘤（起始部至胰尾前）
首选覆膜支架隔绝，若支架输送困难则选择弹簧圈隔绝栓塞（注意避开胰背动脉）。
2. 中段脾动脉瘤（胰尾旁，血管常蜿蜒）
若动脉瘤孤立，可行载瘤动脉隔绝栓塞；若瘤颈条件好，尝试支架辅助瘤囊栓塞保留主干。
3. 脾门处动脉瘤（远端，分支多）
此处侧支丰富，常栓塞瘤囊及部分分支，必要时牺牲几支小血管；完全脾动脉主干栓塞往往导致局限性脾梗死。需超选技术精细，避免误栓大支。如果破裂风险高且介入难以保留脾功能，可能会结合腹腔镜脾切除作为备选。
五、术后管理与并发症
1. 术后即时处理
· 穿刺点压迫止血，制动。
· 术后24-48小时复查CTA，评估栓塞效果、脾梗死范围、有无对比剂外渗。
· 监测生命体征、腹围、血红蛋白，警惕迟发破裂。
2. 脾栓塞后综合征（发生率10%~40%）
· 发热、左上腹痛、恶心呕吐、胸膜渗出，常持续1-2周。这与脾实质缺血坏死、周围炎性反应相关。
· 需镇痛、退热、充分补液，排除脓肿形成后可保守处理。
3. 主要并发症
· 非靶血管栓塞：弹簧圈/胶移位误栓肝总动脉、肠系膜上动脉等，造成肝坏死、肠道缺血。操作中严格超选、控制剂量、必要时球囊保护。
· 急性胰腺炎：栓塞平面过高或累及胰腺分支动脉，血淀粉酶/脂肪酶升高，按胰腺炎治疗。
· 脾脓肿：脾梗死继发感染，发生率<5%，高龄、免疫力低下者风险高。出现持续高热、白细胞升高、CT示脾内气体，需穿刺引流或脾切除。
· 脾静脉血栓形成：偶见，可致左侧门静脉高压，一旦发现考虑抗凝。
· 动脉瘤复发/内漏：栓塞不密实或侧支再通；覆膜支架I型内漏，需二次介入。
六、疗效及长期随访
· 技术成功率：选择合适病例>95%，围术期死亡率极低。
· 瘤体转归：隔绝或栓塞成功后，动脉瘤内血栓逐步机化，6~12个月内瘤体显著缩小，完全萎缩可达70%以上。假性动脉瘤缓解更快。
· 随访方案：术后3、6、12个月复查CTA，以后每年1次。若为覆膜支架，还应关注支架通畅性和内漏。发现内漏或瘤体未缩小甚至增大，及时再干预。
· 疫苗接种：如脾梗死范围>30%或主干完全栓塞，应按功能性无脾对待，术后定期检查血小板、白细胞，警惕感染。
七、进展与前沿
· 多层血流调节支架（Multilayer Flow Modulator）：理论可保留分支、降低动脉瘤内涡流，但在内脏动脉使用仍有争议，缺乏高级别证据，不作为常规推荐。
· 经皮穿刺瘤囊栓塞：巨大或极度迂曲无法腔内到达时，可在CT或超声引导下直接穿刺瘤囊，注入凝血酶或弹簧圈，属二线补充。
· 可降解/生物智能材料：尚处研究阶段。
总结：脾动脉瘤的介入治疗已臻成熟，以弹簧圈隔绝栓塞和覆膜支架隔绝术为主，结合血管塞、液体栓塞剂等形成个体化方案。精确的术前影像评估、审慎的血管路径设计、对脾脏侧支循环的理解以及严密的术后管理，是取得良好疗效、规避致命并发症的关键。对于合适的患者，介入治疗能微创、高效地拆除这颗“不定时炸弹”，保留脾功能并显著降低破裂死亡风险。
观察
由于动脉瘤破裂的风险增加，对于直径大于2厘米的无症状的动脉瘤，建议进行干预而不是观察等待。这里为什么是建议或推荐，而不是所谓的适应症，就是因为脾动脉瘤的自然病史并不清楚。
干预的其他适应症包括:有症状的患者、育龄妇女、合并妊娠和计划行原位肝移植或波尔图静脉分流术的肝硬化患者。【Venhurini 2018；Ouchi 2018】
外科
开放手术入路: 开放手术曾被认为是SAA修复的金标准入路，但逐渐被血管内治疗取代。尽管认为对于位于脾动脉中段动脉近端的动脉瘤，旁路切除是理想的方法。切除动脉瘤可联合脾切除术的情况下，特别是远端动脉瘤位于脾门附近。
脾动脉瘤破裂的患者是否应接受紧急剖腹手术和动脉瘤结扎术控制出血，对于介入技术的成熟的大夫会不认可。
血管内入路:
近年来，血管内介入治疗在治疗动脉瘤方面得到了广泛的应用。技术根据动脉瘤的类型、位置、是否保留脾动脉以及侧支的情况而有所不同。梭状真动脉瘤最好采用支架移植(覆盖支架)治疗，而弯曲的囊状动脉瘤则采用动脉瘤弹簧栓塞技术治疗。假性动脉瘤可以通过栓塞治疗，使用液体栓塞剂栓塞流入和流出动脉或填充囊本身。应避免远端脾栓塞。
微创腹腔镜入路:
腹腔镜入路是选择性脾动脉瘤修复的一种安全的治疗选择。不同的技术已被采用，包括脾中动脉结扎，通过吻合器或夹持，单独脾切除远端脾门附近。当动脉瘤壁严重发炎并附着于胰腺尾部时，可能需要脾切除术和远端胰腺切除术。与开放入路相比，腹腔镜入路具有恢复快、住院时间短、术后疼痛少的优点。腹腔镜下入路也适用于妊娠期SAA患者。与开放入路相比，腹腔镜脾动脉瘤修复术由于对腹腔内内容物的操作较少，早产的风险较低。
完整的脾动脉瘤治疗包括下面三个环节
所谓的证据分级是指
治疗的证据思考
1. 什么是治疗的适应症？若不治疗，为什么？
2. 理想的治疗方法是什么？如何做？
理想的治疗方法的技术，结果和花费效应
脾动脉血管内治疗面临证据挑战（evidence challenges）
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