Secondary prophylaxis of variceal bleeding 为什么？
因为：静脉曲张出血的继发性预防：在急性静脉曲张出血后存活下来的患者有再出血和死亡的高风险。未经治疗的患者的1年的VH复发率约为60%，死亡率接近30%【1】
表：已经报告防止静脉曲张再出血不同治疗的随机对照死亡率和再出血率
建议内镜下束带结扎(EBL)联合非选择性受体阻滞剂(NSBB)作为预防复发性VH的一线疗法，只保留TIPS作为治疗失败者。但有一种情况例外即早期TIPS适应症： 肝功能CP-C级消化道出血或肝功能CP-B级活动性出血患者（1b；A）直接考虑TIPS；其余的可能包括内经治疗后持续出血行TIPS（2b；B）以及内镜治疗后再出血TIPS(2b；B） 在这方面，两个RCT比较了覆膜的支架和EBL
Sauerbruch T, et al German Study Group for Prophylaxis of Variceal Rebleeding. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 2015;149:660–8.
在这项研究中，使用了8mm支架，导致肝性脑病的发生率相对较低。6周后的再出血或死亡率无差异
Holster IL,et al Covered transjugular intrahepatic portosystemic shunt vs endoscopic therapy + β-blocker for prevention of variceal rebleeding. Hepatology. 2016;63:581–589.
随后进行的两次RCTs对PVT患者的TIPS和EBL+NSBB进行了比较，发现两组的HE发生率没有增加这项研究使用10mm支架的试验中，尽管早期患者（一年内）在TIPS组明显更频繁（35%对14%），但在长期随访期间，这种差异消失
TIPS显著降低了VH，对总体生存率没有任何显著影响。
28. Luo X,et al. Advanced Cirrhosis Combined with Portal Vein Thrombosis: A Randomized Trial of TIPS vs Endoscopic Band Ligation Plus Propranolol for the Prevention of Recurrent Esophageal Variceal Bleeding. Radiology. 2015;276:286–293.（华西）
29. Lv Y, etal PVT-TIPS Study Group. Covered TIPS vs endoscopic band ligation plus propranolol for the prevention of variceal rebleeding in cirrhotic patients with portal vein thrombosis: a randomised controlled trial. Gut. 2018;67:2156–2168.西京医院
Philips CA, et al. Transjugular-intrahepatic-portosystemic shunt placement at first portal hypertensive decompensation (very-early or ‘anticipant tips') compared to conventional tips and standard medical treatment in patients with cirrhosis. Gastroenterology. 2020;158:S–128
与早期TIPS相比，在此临床环境中（指二次出血预防），TIPS缺乏生存效益，这可以解释为在二次预防静脉曲张出血的研究中，肝衰竭和感染是患者最常见的死亡原因。
相反，在关于早期TIPS作用的研究中，最常见的死亡原因是早期再出血，可以通过TIPS有效地控制，从而获得生存效益。
最近一项以摘要形式发表的研究表明，在第一次症状性门脉高压相关失代偿(VH或腹水)时进行的TIPS被称为“预期TIPS”（anticipant TIPS），即使通过VH的亚组分析，也可以改善总体生存率。
在进一步的分组中，基于CTP和MELD评分，更高比例的患者在预期的所有原因提示后存活到1年 与标准治疗相比，接受预期TIPS的患者，一年内败血症、静脉曲张住院和复发事件明显减少，尽管总体和分组生存率相似
TIPS不适用于预防静脉曲张（静脉曲张前预防）或预防静脉曲张出血（初级预防），因为与TIPS相关的风险明显超过了本组的潜在益处。
根据目前的证据，根据CTP评分和内镜检查结果将肝硬化患者分层为“高风险”和“低风险”组  这篇2025年发表在《Clinical Gastroenterology and Hepatology》上的随机对照试验。这是目前关于胃静脉曲张出血二级预防最有力的前瞻性证据之一，对临床实践有重要指导意义。 以下提炼核心内容，并与之前讨论的ESGE 2022指南进行对比，方便理解这项研究对现有指南的补充和深化。 一、研究基本信息
二、核心结果
 关键结论· RI组（内镜+介入）显著降低GV再出血率和GV相关死亡率。· 预防1次GV再出血的NNT仅为4.5，效果非常显著。 · 尽管再出血减少，但全因死亡率无显著差异（可能与样本量、随访时间、肝病进展有关）。 三、介入方式的选择（本研究的创新点）与既往研究不同，本研究采用**“基于血管解剖的个体化介入选择”**：· 有可导管化的胃肾分流→BRTO（25例） · 无分流或分流被组织胶闭塞 →TIPS（20例） 这种实用主义（pragmatic）设计更贴近真实临床场景，提高了研究结果的普适性。 BRTO vs TIPS 的并发症对比
临床启示· BRTO适合：有胃肾分流、担心肝性脑病、肝功能尚可者（但需警惕腹水加重和食管静脉曲张）· TIPS适合：合并大量腹水、食管静脉曲张严重、无合适分流者（但需警惕肝性脑病） 四、与ESGE 2022指南的对比
本研究对指南的补充 · ESGE 2022指南因缺乏高质量证据，对胃静脉曲张二级预防仅作弱推荐。 · 本研究提供了1年再出血率降低22.2%、NNT=4.5的高质量证据，支持常规在内镜止血后加做介入（BRTO或TIPS）。 · 未来指南更新时，这一策略可能升级为强推荐。 五、局限性
六、对临床实践的影响1. 胃静脉曲张出血的二级预防应升级· 既往：内镜组织胶重复注射 ± 考虑介入（弱推荐） · 现在：内镜组织胶止血后，常规评估血管解剖，择期行BRTO或TIPS（高质量证据支持） 2. BRTO与TIPS的选择策略
3. 仍需内镜随访· BRTO术后食管静脉曲张可能加重，需定期内镜监测和处理。七、总结这项RCT证实：肝硬化贲门胃底静脉曲张出血患者，在内镜组织胶止血后，常规加做放射介入（根据血管解剖选择BRTO或TIPS），可将1年再出血率从24.4%降至2.2%，再出血相关死亡率从17.8%降至2.2%。这一策略应成为新的治疗标准。 |
