子宫肌瘤与生育10%~15% 的夫妇没有子女，几乎没有明确的资料估计生育能力低下病例中子宫肌瘤作为一种因素。 子宫肌瘤作为不育的单独因素少于2-10%，as sole cause，rare -2% of cases【Healther Cook 2010；Donnnez J 2002；Jdonnez 2002】 1%~4%与子宫肌瘤相关的妊娠-平安无事 学习提纲学习目标 1. 了解子宫肌瘤栓塞对增加生育可能的角色 2. 了解此类患者特殊的技术考虑 3. 了解子宫肌瘤栓塞和生育的证据 其实是两方面的内容 子宫肌瘤栓塞可以保留生育吗？ 子宫肌瘤栓塞对不孕患者可以增加怀孕率吗？
子宫肌瘤的大小和位置决定是否影响生育
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| 粘膜下子宫肌瘤 |
子宫肌瘤是如何影响生育的？
潜在的机械因素，作为子宫内膜腔畸形宫颈的形状影响进入子宫精子的数量
宫腔的大小和形状影响胚胎的种植 ，子宫内膜容受性异常（Abnormal endometrial receptivity）
输卵管可能被子宫肌瘤阻塞
子宫肌瘤血流的分流减少胚胎种植和发育的能力
激素环境异常（Abnormal hormonal milieu）
子宫内膜发育异常（Abnormal endometrial development ）
功能性障碍收缩导致精子活力，卵子和胚胎运输不良（Dysfunctional contractions with altered sperm motility and egg and embryo transport.）
子宫肌瘤如何影响怀孕？
因为肌瘤可以改变胎儿的位置，导致增加早产或流产的机会
子宫肌瘤梗死痛疼
子宫肌瘤栓塞如何可以增加生育？
Uterine Artery Embolization and Its Effect on Fertility
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系统回顾了分析子宫动脉栓塞(UAE)后生育的文献。包括21项描述UAE后妊娠及其并发症的研究。来自这些研究的低水平证据表明，UAE后的怀孕率与一般人群的年龄调整率相当。尽管妊娠并发症发生率与未经治疗的子宫肌瘤患者相似，但一些研究报告了UAE术后更高的流产率。需要进一步的随机对照试验比较UAE与其他保持生育能力的治疗方法来证实这些发现。J Vasc Interv Radiol 2013; 24:925–930
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减少子宫肌瘤的大小和解剖畸形
减少子宫肌瘤的供血
子宫动脉栓塞后怀孕率
| 文献 | 病例数 | 怀孕率 |
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26 | 50% |
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74 | 59% |
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100 | 69% |
子宫肌瘤切除术 vs 子宫动脉栓塞: Mara 试验:初始结果
早期随机对照研究【Mara 2006】
- 63名患者随机化
— 30例子宫动脉栓塞，33例子宫肌瘤切除术(15 例腹腔镜。18例开放手术)，两组平均年龄均为32岁
- 短期: 子宫动脉栓塞住院时间较短的(3.7天 vs 5.3天，P < 0.001）
- 子宫动脉栓塞恢复时间较短（13.6 vs 30天，p <0.0001)
- 没有区别
— 主要并发症(UAE 10% vs myo 3%)
— 治疗后基础卵泡刺激素(UAE7.9 iu vs myo 6.5 iu, ns)
— 症状缓解的比例 （UAE 87.5 vs myo 93.3%)
随机对照研究（布拉格临床试验）
MYOMECTOMY VS UFE: PRAGUE TRIAL* 布拉格临床试验
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- 没有区别
- UFE 较高再干预，(36% vs 6.1%， P=0.01)
- 如果肌瘤持续 ＞5cm, 或子宫动脉栓塞后子宫肌瘤复发
- 或常规UAE再次干预 - 子宫动脉栓塞或复发肌瘤或子宫肌瘤切除子宫肌瘤复发＞ 5cm。
- 关注生育结果
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UAE 与生育 荟萃分析
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宫动脉栓塞术(UAE)作为一种有效的、微创的子宫肌瘤治疗方法越来越受欢迎。然而，越来越多的人担心子宫-卵巢循环意外栓塞的风险，导致卵巢血液供应减少，进而损害卵巢储备。本研究的目的是探讨UAE对循环anti-Müllerian激素(AMH)和其他卵巢储备标志物的影响。
结论:子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤似乎不影响卵巢储备的血清 AMH和 FSH浓度。
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El Shamy T et al The impact of uterine artery embolization on ovarian reserve: A systematic review and meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019 Aug 1.
文献复习
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当我们比较UAE与手术(子宫肌瘤切除术或子宫切除术)术后长达两年的患者满意率时，我们的发现是，没有证据表明干预措施之间存在差异。5年随访的结果同样不确定。 高质量的证据表明子宫肌瘤切除术可能比UAE与更好的生育结果相关，但这一信息仅从一个小型试验中选定的亚组中获得 没有明确的证据表明UAE和手术在发生重大并发症的风险上有区别，但UAE与小并发症的发生率较高有关，并且在初次手术后2 - 5年内需要手术干预的可能性增加。如果我们假设7%的妇女在子宫切除术或子宫肌瘤切除术两年内需要进一步的手术，那么15%到32%的妇女将在UAE两年内需要进一步的手术。手术再干预率的增加可能抵消UAE的任何初始成本优势。因此，尽管UAE是一种安全、微创的手术替代方案，但由于需要进一步手术干预的风险要高得多，患者的选择和咨询是至关重要的 |
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与子宫肌瘤切除术相比，UAE术后妊娠率较低，流产率较高。然而，我们发现评估结果的证据质量很低，报告的比例也不确定。需要改进前瞻性随机研究来改善证据基础。
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- 患者完全可以怀孕并妊娠至足月。 PATIENTS ABSOLUTELY CAN BECOME PREGNANT AND CARRY TO TERM.
- 没有足够的数据确定子宫肌瘤切除术对未来生育力优于子宫动脉栓塞术。 THERE IS INSUFFICIENT DATA TO DETERMINE lI MYOMECTOMY IS SUPERIOR TO EMBOLIZATION FOR FUTURE FERTILITY.、
- 在一些患者子宫动脉栓塞首选于子宫肌瘤切除术后需要重复子宫肌瘤切除术，包括手术风险差的患者，难以切除的子宫肌瘤，或患者的选择-拒绝子宫肌瘤切除术。 UAE IS PREFERRED TO MYOMECTOMY IN SOME PATIENTSREPEAT MYOMECTOMY, POOR SURGICAL RISK PATIENTS, DIFFICULT TO RESECT FIBROIDS, OR PATIENT CHOICE.
- 知情讨论和同意很重要。 PROPER INFORMED DISCUSSION AND CONSENT IMPORTANT.
技术上的考虑
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| Utero-ovarian anastamoses (47%) |
技术上的考虑：用标准的微粒缓慢栓塞，当肌瘤周围造影剂染色和子宫动脉内抗压增高时，增加栓塞颗粒的大小（700~900或900~1000）以避免非靶器官的卵巢实质栓塞（Kim et al JVIR 2008, 19:195-200）。
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| 调整栓塞剂的注射速率，使血流离开卵巢 |
技术上考虑
II 型 子宫- 卵巢动脉吻合时，卵巢动脉直接供应肌瘤
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| II 型卵巢动脉-子宫动脉吻合（U-O anastomosis） |
1. 子宫动脉栓塞时，动脉血流到卵巢可能是暂时阻塞。临床上对卵巢功能明显损伤的发生率是低的。
2. 对卵巢功能储备激素评估的10个研究表明，＜45岁女性没有可观察到的影响。
3. 在确切的结论出来之前，推荐用AMH进一步研究 （Kaump & Spies JVIR 2013）
3. 在确切的结论出来之前，推荐用AMH进一步研究 （Kaump & Spies JVIR 2013）
Kaump GR, Spies JB. The impact of uterine artery embolization on ovarian function. J Vasc Interv Radiol. 2013 Apr;24(4):459-67.
如果假设栓塞导致未来胎盘功能不足，（1）多普勒研究并不支持这一点；（2）子宫动脉栓塞后48小时缺乏组织缺血的标识；（3）子宫动脉栓塞术后暂时性子宫缺血，但MR48-72小时内子宫肌层完全再灌注；（4）子宫动脉64%在6个月完全开放。
如果假设栓塞导致未来胎盘功能不足，（1）多普勒研究并不支持这一点；（2）子宫动脉栓塞后48小时缺乏组织缺血的标识；（3）子宫动脉栓塞术后暂时性子宫缺血，但MR48-72小时内子宫肌层完全再灌注；（4）子宫动脉64%在6个月完全开放。
(Piccone et al J Mat Fetal Neonatal Med 2003)
( Banu et al AJOG 2007)
( Scheurig-Muenkler et al JVIR 2010)
(Das et al CVIR 2013)
若栓塞损伤卵巢功能，或栓塞后内膜疤痕导致胎盘植入或产后大出血
若栓塞损伤卵巢功能，或栓塞后内膜疤痕导致胎盘植入或产后大出血
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| Pinto， n=57 | Czech，n=121 |
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| St George’s FUME n=163 | ruuskanen n=57 |
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| REST，n=157 | EMMY；n=177 |
并非所有人都认可子宫动脉栓塞治疗可以保存生育的治疗
- 栓塞影响卵巢功能 Embolisation affects ovarian reserve
- 栓塞影响宫腔 Embolisation affects uterine cavity
- 栓塞后生育 Fertility after embolisation
- 保留生育栓塞 A fertility sparing embolisation?
- 随机试验是困难的 Randomised trials are difficult
- 研究的机会 Research opportunity
栓塞影响卵巢功能储备 EMBOLISATION AFFECTS OVARIAN RESERVE
短期卵巢功能损伤Short term ovarian damage
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目的:探讨子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤对绝经前妇女卵巢功能的影响。
研究设计:前瞻性病例对照研究。
材料和方法:120名年龄在40 - 50岁之间因症状性子宫肌瘤接受UAE治疗的绝经前妇女和同样数量的年龄在40 - 50岁之间、患有症状性子宫肌瘤但未接受治疗的妇女被纳入本研究。术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月用anti-Müllerian激素(AMH)、促卵泡激素(FSH)评价激素水平及卵巢储备。
结果:术后12个月，两组AMH值无统计学意义上的降低，两组间AMH值无统计学意义上的变化。
结论:尽管研究结果可能无法证实绝经前妇女UAE术后卵巢储备的保留和月经的正常，但它应被认为是一种有利于症状性肌瘤正常月经的治疗选择。
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P Tsikouras et al. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2017 Oct;26(5):284-291.
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120例患者，年龄40-50岁 120 patients aged 40-50
- 栓塞前后卵巢储备的标志物 Markers of ovarian reserve before & after embolisation
- 标记物在UFE后立即受到影响 Markers are affected immediately after UFE
- 虽然在1年及以上进行修正 Although corrected at 1 year, and above
栓塞影响宫腔 EMBOLISATION AFFECTS UTERINE CAVITY
子宫肌瘤栓塞后的宫腔镜检查:评价127例患者宫内发现
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Hysteroscopy at 5.5 months post limited UAE
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I. 患者宫腔正常 51(40.2%)
II. 患者宫腔轻度异常 43(33.8%)
III. 宫腔严重异常 33(26.0%
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宫腔镜异常患者的子宫内膜组织病理学
组织的退化性改变45 (59.2%).
- 坏死 32
- 透明样变化和坏死 10
- 透明样变化没有坏死 3
其他发现（无退化性改变） 30 (39.5%)
- 正常子宫内膜 26
- 肌层或正常 3
平滑肌瘤 (无法鉴别)
- 慢性子宫内膜炎
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宫腔镜异常患者的子宫内膜组织病理学
组织的退化性改变45 (59.2%).
- 坏死 32
- 透明样变化和坏死 10
- 透明样变化没有坏死 3
其他发现（无退化性改变） 30 (39.5%)
- 正常子宫内膜 26
- 肌层或正常 3
平滑肌瘤 (无法鉴别)
- 慢性子宫内膜炎
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无初始腔内肌瘤 No initial intracavity fibroid
- 异常子宫镜检查:59% Abnormal hysteroscopies: 59%
子宫内膜坏死 Necrosis of endometrium
子宫内膜纤维化 Endometrial fibrosis
腔内子宫肌瘤 Intracavity fibroid
粘连 Adhesions
粘连 Adhesions
瘘 Fistula
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59%的组织病理异常 In those, 59% of abnormal histopathology
Mara et al. J Obstet Gynaecol Res. 2012 May;38(5):823-31
子宫动脉栓塞后生育 FERTILITY AFTER EMBOLISATION
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中期临床和首次生殖结果比较子宫肌瘤的随机对照试验栓塞和肌瘤切除术
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子宫肌瘤切除术比子宫肌瘤栓塞术后的生育结果更高
| 子宫肌瘤切除术% | 子宫动脉栓塞% | p值 | |
| 怀孕 | 78% | 50% | p<0.05 |
| 流产 | 23% | 64% | p<0.05 |
| 生产 | 48% | 19% | p<0.05 |
子宫肌瘤栓塞术 1.54 (1.08-2.18)不分娩的相对风险 Relative risk not to deliver with UFE 1.54 (1.08-2.18)
RR = 暴露组累积发病率（或死亡率）/对照组累积发病率（或死亡率）
相对危险度（relative risk，RR）：亦称危险度比，是暴露组的危险度（测量指标是累积发病率）与对照组的危险度之比。暴露组与对照组的发病密度之比称为率比（rate ratio）。危险度比与率比都是反映暴露与发病（死亡）关联强度的指标。
相对危险度表明暴露组发病率或死亡率是对照组发病率或死亡率的多少倍。说明暴露组发病或者死亡的危险性是非暴露组的倍数。RR值越大，表明暴露的效应越大，暴露与结局的关联的强度越大。其数值意义：
1.RR为0.9~1或1.0~1.1，说明暴露因素与疾病无关联；
2.RR为0.7~0.8或1.2~1.4，说明暴露因素与疾病有弱的关联；
3.RR为0.4~0.6或1.5~2.9， 说明暴露因素与疾病有中的关联；
4.RR为0.1~0.3或3.0~9.9，说明暴露因素与疾病有强的关联；
5.RR小于0.1或大于10，说明暴露因素与疾病关联很强。
Myomectomy versus UAE: the Mara’s RCT
The only RCT disfavor UFE against myomectomy regarding fertility
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Length of fertility attempts? 时间长怀孕的几率大 生育尝试的时长?
- 65% of women had single myoma 65%的女性患者单发肌瘤，单发有利于子宫肌瘤剔除
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ysteroscopy only for myomectomy group 宫腔镜只适用于子宫肌瘤切除术组
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Fertility sparing embolisation not always used 保留生育能力的栓塞并不总是使用
- The radiologist on learning curve 介入医生的学习曲线 影响子宫动脉栓塞组的数据
- 33% of embolisation group had secondary surgery 栓塞组33%患者有二次手术 影响子宫肌瘤栓塞组的数据
子宫动脉栓塞术后的生育能力: 文献回顾
Fertility after uterine artery embolization: a review of the literature
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目的:子宫动脉栓塞术(UAE)对降低子宫肌瘤对生育能力的影响尚不清楚。我们调查了用UAE治疗子宫肌瘤后的妊娠和流产的报告率。
材料和方法:我们在PubMed和Embase中搜索有关随机对照试验(RCT)、对照临床试验、前后对照试验、队列研究、病例对照研究和病例系列的相关信息，这些研究对绝经前妇女的子宫肌瘤进行UAE治疗并包括对照干预。PRISMA指南使用主要结果进行了系统的评估，妊娠率和流产率。采用Cochrane偏倚风险工具或ROBINS-I评估偏倚风险。采用GRADE方法评估证据质量。
结果:我们纳入了17项研究(989例患者):1项随机对照试验，2项队列研究，14个病例系列。在随机对照试验中，UAE后的妊娠率为50%，在队列研究中分别为51%和69%。在病例系列中，中位妊娠率为29%。RCT的流产率为64%。UAE后的队列研究发现流产率为56和34%。该病例系列中位流产率为25%。
结论:子宫肌瘤栓塞术后妊娠率较子宫肌瘤切除术后低，流产率较高。然而，我们发现评估结果的证据质量很低，报告的比例也不确定。需要改进前瞻性随机研究来改善证据基础。系统评审注册号:CRD42016036661。
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- 17个文献和989例患者
- 栓塞后怀孕率:
- 1 RCT: 50% (vs 78% in myomectomy, NS)
- 2 Cohort studies (versus LUAO 腹腔镜下子宫动脉结扎):
- 51% (vs 47%)
- 69% (vs 67%)
- 没有意义，median 60%
- 没有意义，median 60%
结论：子宫肌瘤栓塞术后妊娠率较子宫肌瘤切除术后低，流产率较高。然而，我们发现评估结果的证据质量很低，报告的比例也不确定。需要改进前瞻性随机研究来改善证据基础。
Fertility after Uterine Arteries Embolisation: Review (2)
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栓塞后流产率：
- 1 RCT: 60% (vs 20% in myomectomy, p<0,05)
- 2 Cohort studies (versus LUAO):
- 45% (vs 38%)
- P<0.001
- 14 case series: 25%
没有不孕因素的女性：子宫动脉栓塞术后的生育结果
Fertility outcomes after UFE in women without infertility factors
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评价符合外科多发性子宫肌瘤切除术条件但谨慎选择保留生育能力子宫动脉栓塞(UAE)的妇女的生育能力。
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- 15 女性希望立即怀孕
平均35岁，3-5个肌瘤
有资格进行子宫肌瘤切除术
没有其他不孕相关因素
- 5例一年内活产
- 8例患者43.1月（ ± 18.7 months）10次活产
• 无不孕因素的女性在UAE术后分娩率令人鼓舞。
• 对于选择UAE而不是肌瘤切除术的妇女，生育可能不会受到影响。
• 数据不足以明确推荐UAE与子宫肌瘤切除术相媲美。
• 有必要进行进一步的随机试验，比较UAE或子宫肌瘤切除术后的生育能力
保留生育的子宫动脉栓塞
A FERTILITY SPARING METHOD FOR EMBOLISATION?
保留生育的子宫动脉栓塞技术 UAE fertility sparing technique
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法国建立了一个多中心注册中心，以确认大型校准三丙烯明胶微球用于症状性肌瘤栓塞的安全性和有效性。
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1. 肌瘤如何完全消失
2. 子宫动脉上升段血流缓慢
3.子宫主动脉血流保持
4. 正常肌层分支的保存。
5. 保存宫颈-阴道分支
6. 子宫-卵巢吻合术保持开放 (如果最初发现)
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子宫动脉栓塞生育保留技术(2)
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359 患者 (平均年龄 36), 160 部分/199 常规 PVA栓塞 随访69个月
149 怀孕 patients had pregnancies
131 活产 patients had live births
151 live newborns
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两年后累积生育结果
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随机对照试验是困难的
RANDOMISED TRIALS ARE DIFFICULT
招募: 阻碍知识进展的主要障碍
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最后的机会 LAST CHANCE…
he imperious necessity for a European / Worldwide trial:
欧洲的RCT计划 : 生育保留生育子宫动脉栓塞 vs 子宫肌瘤切除
按生育治疗有无和子宫肌瘤严重性分层的非劣效试验 Non inferiority trial stratified on ± fertility treatment & severity of the fibroid disease
P : 女性子宫肌瘤:
– 年龄 18 – 43
– MRI至少一个超过3cm子宫肌瘤
– 有症状需要治疗
– 潜在希望怀孕.
I : 保留生育栓塞.
C : 开腹或腹腔镜子宫肌瘤切除
O :一年间活产.
招募: 270 症状性子宫肌瘤
基金目标:《2020年欧盟远景》，卫生、人口变化和福利
非商业疾病新干预 Deadline: 24 September 2019
了解目前反对保留生育子宫动脉栓塞的证据
栓塞会影响卵巢和宫腔，但会持久超过肌瘤切除术?
栓塞术目前的名声不好。
栓塞后流产率高。
栓塞后的生育能力仍不确定
保留生育能力的子宫动脉栓塞有效吗?
越来越多的劣质证据反对栓塞……
用一个反对UFE的例子来熟悉争议
栓塞试验招募不良