子宫肌瘤治疗前影像学的角色包括：

1. 确定子宫肌瘤的诊断
2. 除外其它病例情况
3. 决定子宫肌瘤的数目，大小和位置 = 子宫肌瘤的图谱以便决定可能的治疗选择。

超声：

       First-level investigation for the diagnosis and characterization of such lesions

       超声的优点是便宜和容易应用的影像学方式，也是妇科检查的常规。丰富经验的老手足以决定子宫肌瘤的大小和数目。超声的缺点是检查的结果高度依赖操作者的经验。经阴道超声在发现子宫肌瘤有效性方面和MRI一样，但是在确定子宫肌瘤图谱的能力逊于MRI，特别是较大（＞375ml）多发性（＞4个）子宫肌瘤（Dueholm et al., Am J Obstet Gynecol. 2002）。MRI影像对于发现子宫肌瘤敏感性大于超声两倍（Levens et al., Am J Obstet Gynecol. 2009）

      超声主要当患者出现临床症状的时候，用于子宫肌瘤的筛查。

 

MRI
 

       文献复习显示，关于MRI对子宫肌瘤病人治疗计划的影响并不确定（Omary et al. , JVIR 2002；Spielmann et al., AJR 2006）。最近的研究显示MRI影像的另一个好处是子宫肌瘤的边界（Rajan et al., Clinical radiology  2011）。不管怎么说还需要设计良好的研究方案才能获得理想的答案。

       对于影像学子宫肌瘤的描述包括，多发的还是单个的、小的还是大的、浆膜下还是粘膜下、壁内的还是透壁的、带蒂的还是不带蒂的、宫颈的还是宫底的或是其它什么位置的、穿韧带的和是否合并子宫肌腺症。



 

•  绝经前妇女:

• 绝经后妇女:< 5毫米

•        上限:5 - 8毫米的区域

子宫肌瘤的MRI鉴别诊断

对重度月经过多（HMB）和盆腔疼痛这两种病症的鉴别诊断 展示影像学在正确诊断和治疗女性盆腔疾病方面所具有的重大影响。

为什么在子宫肌瘤栓塞术之前需要进行MRI检查？

       MRI是目前所有影像学检查中最为客观的方式，它可以精确地确定子宫肌瘤的数目，大小和位置，也可以确定粘膜下子宫肌瘤穿透的深度，并同时除外其它的病理改变，对子宫肌腺症和自发性梗死的子宫肌瘤也非常敏感。MRA可以发现子宫动脉的主要解剖和侧支。（Dueholm , Am J Obstet Gynecol 2002, Obstet Gynecol Surv 2002, Fertil Steril. 2001 Nikolaidis et al., J VascIntervRadiol. 2005 Kroenckeet al. , Radiology 2010）


在进行子宫动脉栓塞术（UAE）之前进行磁共振成像（MRI）检查对于疑似子宫肌瘤患者的重要性

MRI的角色

1. 描述子宫肌瘤：

MRI是金标准:它允许对单个平滑肌瘤进行分类，并表明肌瘤的活性，区分“深色肌瘤（dark fibroid）”和“浅色肌瘤（light fibroid）”，3D血管MRI序列绘制盆腔血管系统，为进一步栓塞前评估血管解剖。

个数
大小
位置
增强
确定子宫动脉栓塞适应症

肌瘤特征：

1. 之前＞10 厘米存在相对禁忌症的情况， 最近被证实子宫肌瘤栓塞术是安全且有效的
2.  肌瘤位置（国际妇产科联盟分类表[表格]）： 带蒂的浆膜下肿瘤（国际妇产科联盟分类 7 型） 不太容易发生梗死（效果较差），不是 与更高的并发症/风险相关联
3. 腔内黏膜下层，<50% 局部肌层受累（国际妇产科联盟标准） 0,1) 如果风险过大，可能需要通过宫腔镜进行切除操作。

T1 增强磁共振成像显示有较大强化区域 子宫肌瘤（位于子宫肌层内/腔内） Bright	T1 垂直轴位磁共振成像，图像较大 黏膜下/腔内子宫瘤，无强化现象 Dark

light fibroids	Dark fibroids

2. 评估是否同时存在的子宫腺肌病

在子宫肌瘤栓塞术过程中对栓塞颗粒大小的影响
 

 对子宫肌腺症的发现可以评估子宫肌瘤栓塞的临床成功率

单纯子宫肌腺症MRI表现

• 成像区>增厚连接区12 mm(箭头)
• 散在T2高强度灶

MRI CM 是子宫肌瘤诊断的金标准	possibility of 3D angio-MRI sequence to map the pelvic vascular system

38 岁，伴有经期严重出血及严重周期性腹痛的患者 纤维囊肿的 CT 诊断 图像（冠状位，矢状位，显示有腺肌瘤（箭头所示）

子宫腺肌病

异位子宫内膜组织侵入子宫肌层，并伴有平滑肌增生。

影像学检查结果：

显示交界区增厚超过 12 毫米（箭头所示） 散在的 T2 高信号病灶

流行病学：

子宫切除手术样本中的患病率在 8.8% 至 31% 之间。 在生殖期之后开始——通常是在 35 岁以后 常与子宫肌瘤同时存在 症状： 周期性的痉挛性疼痛、月经过多以及痛经

建议： 这一点很重要，因为这会影响到栓塞颗粒的大小的选择。
 

3. 了解子宫肌瘤栓塞术（UAE）的禁忌症

恶性肿瘤（可能需要采取姑息或根治性治疗）

子宫内膜癌

矢状位 T2 加权磁共振成像 菜花型子宫内膜肿块

轴位 T1 增强扫描显示 病变的低强化*	冠状位 T2 加权磁共振成像 菜花型子宫内膜肿块

47 岁女性，伴有 严重经期出血和盆腔疼痛症状。冠状位[A]和矢状位[B]的 T2 加权磁共振成像显示子宫增大范围内存在中等信号病变。[C] 轴位 T1 后处理图像显示子宫内有强化肿块，边缘不规则。

矢状位 T2 加权磁共振成像显示，子宫内膜腔内有 T2 强信号的液体填充。

子宫输卵管造影：宫颈狭窄（箭头所示）	轴位 T1 加权磁共振成像检查结果子宫腔内存在未强化的病变组织的	轴位 T1 加权磁共振成像显示子宫腔内有等信号病变

轴位 T2 加权磁共振成像，中度信号强度 外生型宫颈肿块伴侵袭性病变 进入相邻的左侧半骨盆	轴位 T1 加权像显示有强化的向外突出的颈部肿块，该肿块已侵犯到邻近的左侧半椎体。

4. 确定其他可能导致严重经期出血或盆腔疼痛的原因

息肉 
子宫内膜异位症
宫颈狭窄
输卵管积水
盆腔静脉疾病
May Thurner综合征

对于那些因疑似子宫肌瘤而接受治疗的盆腔疾病患者，应进行盆腔影像学检查，以明确子宫肌瘤的性质、排除可能的子宫肌瘤栓塞禁忌症，并确定症状的其他可能病因。 至关重要的是，介入放射科医生要了解各种病理状况，提出并审查适当的影像检查，并与多学科团队合作，以便更快地为患有这种具有显著重叠症状的特殊病症的患者进行治疗。


并非所有的出血都是子宫肌瘤引起的：女性健康中影像检查是非常重要的

 

自发梗死的子宫肌瘤（Nikolaidis et al. J VascIntervRadiol. 2005）

子宫内膜异位症+子宫肌瘤

MRA 发现卵巢动脉（Kroencke et al., Radiology 2006）

Kensakuet al. Radiology 2010

• 发现临床改善不充分的原因
• 评估子宫本身的栓塞后改变
• 决定残余子宫肌瘤的位置
• 发现：去除的子宫肌瘤（sloughed）；部分排除的子宫肌瘤；停止生长的子宫肌瘤
• 发现感染等并发症

       子宫梗死的临床表现是各式各样，包括持续的剧痛（Severe unrelenting pain），早期感染表现，持续数周的慢性疼痛，后续外科手术才能缓解。子宫梗死的发生主要由于栓塞过度和使用直径较小的栓塞微粒。如果临床高度可疑子宫梗死，MRI的检查有助于这一子宫本身损伤的发现，但是灌注缺损通常发生在子宫动脉栓塞术后72小时。

子宫肌瘤栓塞后子宫暂时性缺血

子宫肌瘤栓塞后子宫暂时性缺血

       慢性细菌性子宫内膜炎与子宫缺血损伤相关。表现为慢性的盆腔疼痛和非脓性的阴道分泌物，可以没有细菌性感染的表现。MRI有助于观察炎性的变化。

子宫内膜和子宫肌层炎症

栓塞后72小时	栓塞后3月	栓塞后12个月

子宫和子宫肌层炎症

Fibroid Sloughing

       如果慢性阴道持续分泌或子宫肌瘤坏死碎片症状性排除，可能发生感染和需要治疗。也可以发现粘膜下残余子宫肌瘤和在子宫肌层的范围。指导宫腔镜的早期检查和切除。

Walker et al.; Am J Obstet Gynecol 2004

子宫肌瘤栓塞后感染 MRI表现

子宫肌瘤栓塞术后MRI 显示宫腔内感染

MRI 观察到栓塞后子宫肌瘤排出

同一病例

        子宫动脉栓塞后子宫肌瘤部分或全部从子宫壁脱离可以引起疼痛（绞痛），严重的阴道出血，阴道分泌物（脓性或恶臭）和感染，或全部或部分子宫肌瘤经阴道排出。MRI可以评估子宫的完整性（子宫梗死等），子宫肌瘤的位置或还有残活的子宫肌瘤。从子宫壁脱离的子宫肌瘤向宫颈运动。

结论：超声对于建立子宫肌瘤的诊断是胜任的。无论什么时候可能，MRI和MRA都被推荐在子宫肌瘤栓塞之前进行。子宫肌瘤栓塞后的病人如果症状没有改善、子宫肌瘤大小没有变化以及怀疑栓塞后并发症发生建议进行增强的MRI。