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为什么要栓塞侧支循环？

尽管自认为PSPG充分减少（血流速度快，分流直径大），有时血管造影仍显示胃或异位静脉曲张仍然存在，这和TIPS后PSPG降低不佳已被确定，这种临床情况，其中患者潜在从静脉曲张栓塞中获益。

这篇2013年发表在《Radiology》上的随机对照试验。是由华西医院消化科撰写的。

这是关于TIPS联合冠状静脉栓塞预防再出血的重要早期研究，虽然发表时间较早，但其设计思路和核心发现对理解TIPS术后再出血机制仍有重要价值。

以下是提炼核心内容，并与之前讨论的ESGE 2022指南和2025年胃静脉曲张RCT进行对比，形成一个完整的证据链条。

一、研究基本信息

二、核心结果

关键发现

1. TIPS+E在6个月内显著降低再出血率、提高支架通畅率，但长期（3年）差异消失。

2. 再出血是TIPS术后第二大死因（占死亡病例的32%），仅次于肝衰竭。

3. TIPS+E组术后6个月血红蛋白升高更显著、肝功能改善（Child-Pugh C比例降低）、生活质量评分（食欲、腹泻、整体健康）显著优于TIPS组。
 

三、研究的独特贡献

1. 揭示了TIPS术后早期再出血的主要机制

· 术后6个月内再出血的主要原因是支架功能障碍（狭窄/闭塞）。

· 联合栓塞通过减少侧支血流竞争、增加支架内血流，降低早期支架功能障碍风险。

· 这一机制解释为何6个月后两组差异消失——支架功能障碍的“窗口期”主要集中在术后早期。

2. 证实了“TIPS+栓塞”的生理合理性

· 理论依据：持续性侧支静脉（冠状静脉等）在TIPS术后仍可保持通畅，分流部分门静脉血流，降低支架内流速，促进血栓形成。

· 栓塞侧支后，门静脉血流“被迫”通过TIPS支架，维持高流速，减少支架闭塞。
 

四、与后来ESGE 2022指南的关联

本研究对指南的补充

· ESGE 2022指南未明确建议TIPS术中常规行侧支栓塞，主要因缺乏高质量前瞻性证据。

· 本研究提供了RCT证据，显示联合栓塞在术后6个月内可显著降低再出血率（从20%降至5.7%）。

· 但长期获益不显著，提示栓塞的主要价值在于**“早期保护”**。
 

五、与2025年胃静脉曲张RCT的对比

两者共同指向

· 单一治疗（TIPS或内镜）的再出血风险仍不可忽视（本研究中TIPS组6个月再出血率20%；2025研究中内镜组1年再出血率24.4%）。

· 联合治疗（TIPS+栓塞 / 内镜+介入）可进一步降低再出血，尤其在高危人群中。
 

六、局限性

七、临床启示

1. TIPS术中应考虑联合侧支栓塞

· 对于复发性静脉曲张出血患者行TIPS时，可考虑同期栓塞冠状静脉/胃肾分流，以降低术后6个月内再出血风险。

· 尤其适用于术前影像显示粗大侧支血管者。
 

2. 栓塞的主要价值在于“早期”

· 联合栓塞对6个月内的支架通畅和再出血预防效果明确，但长期（>1年）获益不显著。
· 术后仍需规律随访（多普勒超声），监测支架功能。
 

3. 对2025年胃静脉曲张研究的补充

· 2025年研究中RI组（内镜+介入）1年再出血率仅2.2%，与本研究中TIPS+E组6个月再出血率5.7%趋势一致，均支持联合治疗优于单用内镜或TIPS。
 

八、总结

这项2013年RCT证实：在复发性食管胃静脉曲张出血患者中，TIPS联合冠状静脉栓塞（TIPS+E）较单纯TIPS可显著提高术后6个月支架通畅率（96.2% vs 82.0%）、降低再出血率（5.7% vs 20.0%），并改善生活质量和肝功能。尽管长期（3年）差异不显著，但术后早期的获益具有重要临床意义。
 

证据链条整合（供参考）

       选择曲张静脉插管的导管形状取决于其起源静脉的直径（门静脉主支或脾静脉）及侧支起源的方向。胃左静脉栓塞最常使用的导管为Cobra导管（Rosch celiac; 6.5F Cook）。该导管可用于导入Gianturco弹簧栓子（MWCE, Cook），（编者认为 Cook Nester 弹簧栓子因为柔软更适合）。或Amplatzer，当使用丙烯酸胶时（Histoacryl blue, B Braun, 德国，目前国产品牌也适用），用引导同轴微导管。使用任何一种技术都需要经验。最常见的并发症是弹簧栓子放置错误或意外逸出至门静脉或不小心将用于栓塞的胶注入门静脉。因此，应在分流建立完成前栓塞这些病变。避免放置错误的弹簧栓子或丙烯酸胶栓子陷于门脉系统后移至肺部。

       巨大分流的栓塞（一些自发脾肾分流）推荐使用反向方案。在分流通道完全以支架支撑后栓塞这些病变。导管应置于侧支深部以免闭塞脾静脉。可使用巨大Gianturco弹簧栓子或Interlock，联合使用或不使用胶。历史文献的记录中有作者取出可抽出核芯的导丝的长段进行栓塞，这也太过时了，除非大弹簧栓子没有库存。积极栓塞门腔侧支的一种可能的禁忌症为即将接受肝移植的病例。缺乏开放的侧支在肝移植手术的无肝期可能导致更为严重的肠道水肿和出血。

1. Pattynama and al, CVIR (2007) 30: 1218-1221.
2. Kessler and al, JVIR (2006) 17: 135-140.


我们继续讨论，TIPS的出血适应症包括挽救性TIPS（出血内镜治疗抵抗）、early TIPS，和再出血预防...，面临着术中是否栓塞胃冠状静脉曲张。以下是又一篇随机对照的文献。来自中国西安的西京医院。编者继续为你分析这篇文章





上传这篇2023年发表的RCT。这是目前关于“TIPS联合静脉曲张栓塞”主题下样本量最大、设计最严谨的前瞻性证据，其结果与之前讨论的Chen 2013年研究（西京医院）存在明显差异，值得深入对比分析。

栏目编者提炼核心内容，并与Chen 2013研究进行头对头对比，分析结论差异的原因，最后整合到已有的证据链条中。
 

一、研究基本信息

二、核心结果

关键结论

· 联合栓塞未显著降低再出血率（HR 0.82，95% CI 0.42–1.61）。
· 联合栓塞未改善支架通畅率、肝性脑病发生率或生存率。
· 两组再出血率均较低（约12–14%），反映覆膜支架时代TIPS本身已非常有效。

 

三、与Chen 2013研究的头对头对比

四、结论差异的原因分析

1. 支架类型与时代背景

· Chen 2013：使用Fluency支架（非专用TIPS支架），术后6个月支架通畅率仅82.0%（单纯TIPS组），仍有较高早期功能障碍率，因此栓塞的“保护效应”得以显现。

· 本研究（2023）：使用Viatorr专用覆膜支架（或同等性能支架），术后再出血率已降至13.8%（单纯TIPS组），栓塞的边际效益被压缩。

2. 患者群体与基线风险

· 两研究纳入患者均为复发性出血（内镜+NSBB失败），但本研究患者可能接受了更优化的内科治疗，且Child-Pugh分布可能更均衡（研究未提供具体数据）。

3. 栓塞技术差异

· Chen 2013：栓塞后未常规复查确认完全闭塞。

· 本研究：栓塞后行血管造影确认闭塞效果，且部分患者联合使用组织胶，可能栓塞更彻底。但即使如此，仍未显示获益，进一步说明在覆膜支架时代，单纯TIPS已足够。
 

4. 随访时间与统计学效能

· Chen 2013：观察到6个月差异，但3年无差异，提示栓塞的获益可能仅限术后早期。
· 本研究：以2年为主要终点，可能稀释了早期差异。若单独分析6个月数据，理论上可能仍有差异（但未报告）。
 

五、对临床实践的影响

1. 覆膜支架时代，单纯TIPS已足够有效

· 本研究显示，使用Viatorr等专用覆膜支架行TIPS，2年再出血率仅13.8%。

· 在此基础上加做栓塞，未能进一步降低再出血。
 

2. 不应常规推荐TIPS术中联合栓塞

· 对于常规TIPS适应症（复发性食管胃静脉曲张出血），无需常规加做冠状静脉/胃静脉栓塞。

· 栓塞增加操作时间、辐射剂量、造影剂用量和潜在风险（异位栓塞、血管损伤），但无明确获益。
 

3. 栓塞可能仍有“选择性”价值

·尽管不推荐常规栓塞，但在以下情况仍可考虑：

 术前影像显示巨大胃肾分流或粗大侧支血管（可能分流TIPS血流）

 孤立性胃静脉曲张（IGV1）且行TIPS（此时栓塞可作为辅助）

o   TIPS术后支架通畅但仍有持续侧支血流（可择期二次栓塞）
 

六、证据链条整合（更新版）

综合建议

· 食管静脉曲张复发性出血：优先TIPS（专用覆膜支架），无需常规加做栓塞。

· 高危患者（Child-Pugh C/B伴活动性出血）：行优先TIPS（72h内），同样无需常规栓塞。

· 胃静脉曲张（GOV2/IGV1）出血：内镜组织胶止血后，应行介入（TIPS或BRTO），而非单纯内镜重复治疗。
 

七、研究的局限性

八、总结

这项2023年RCT（Lv et al.）以134例肝硬化患者为对象，使用专用覆膜支架（Viatorr）行TIPS，结果显示加做静脉曲张栓塞未能进一步降低2年再出血率（11.6% vs 13.8%，P=0.566）。在覆膜支架时代，单纯TIPS已足够有效，不应常规联合栓塞。