杨宁介入医学网

大体病理：

       子宫肌瘤可单个或成串生长。每一个肌瘤都是一个球形的、坚硬的、凸起的肿瘤。肌瘤的切面为灰白色由平滑肌和纤维组织构成的涡漩状结构。虽然它们没有包膜，但其边界明显可与周围组织区别或从周围的子宫肌层中剥出。

       肌瘤的大小从几毫米到几厘米不等。有时，肌瘤可生长至很大，改变盆腔的解剖结构，形成大量的血供，影响手术野。巨大子宫肌瘤定义为重量大于等于25磅（11.4kg），巨大子宫肌瘤很少见，除了导致盆腔解剖结构改变和压迫症状外，还可导致盆腔或下肢血栓形成、呼吸困难、继发性红细胞增多症或坐骨神经病。曾经报道过的最大的子宫肌瘤重140.2磅（63.6kg）。

       肌瘤可发生于子宫的任何部位。根据部位不同，它们可分为三种主要的形态学类型：粘膜下、浆膜下和肌壁间。粘膜下肌瘤凸向宫腔内，使被覆子宫内膜变形，相对于疼痛和压迫症状，更易导致异常子宫出血和不育。浆膜下肌瘤位于子宫的浆膜面，使肌瘤子宫变为典型的不规则形。浆膜下肌瘤更易导致压迫症状，尤其当它们体积很大时。肌壁间肌瘤完全生长于子宫肌层内，触诊时子宫为球形。肌壁间肌瘤是最常见的类型，粘膜下肌瘤最为少见。，就肌瘤的大小、数目和位置而言，绝大多数妇女的肌瘤为混合型的。应该注意的是，肌瘤造成的临床症状与其位置、大小和生长之间没有很明确的联系。例如，与早期想法不同，一个新近的研究发现肌瘤位置与月经过多之间无必然联系，虽然该研究主要依赖于超声检查而不是其他能够更清楚的显示内膜腔的技术。粘膜下肌瘤和浆膜下肌瘤都可以从一个体蒂长出而成为带蒂肌瘤。带蒂浆膜下肌瘤可能粘附于周围结构如肠管、网膜或肠系膜，并进而发展继发血供，失去其原有的子宫供血而成为寄生肌瘤，或者它们进入阔韧带成为韧带内肌瘤，后者与红细胞增多症相关。带蒂粘膜下肌瘤可保持固着状态或较为罕见的通过体蒂经宫颈口发生脱垂。
 

子宫肌瘤的位置示意图

组织学：

        显微镜下，肌瘤，类似于邻近的子宫肌层，由排列成相互吻合的肌束的均匀一致的梭形平滑肌细胞组成。这些细胞有很丰富的嗜酸性胞质，长形的细胞核大小、形状和染色质均匀一致。有丝分裂、不典型性和坏死不明显。这些细胞外面由增加的细胞外基质包围。正是由于丰富的细胞外基质，尤其是I型和III型胶原纤维，使肌瘤区别于周围正常的子宫肌层。
肌瘤恶性转化为平滑肌肉瘤很罕见，发生率为0.2%-0.3%。考虑到二者核型的显著差异，有些作者认为“恶性变”并不存在。虽然发生率极低，临床上平滑肌肉瘤却很重要，因为没有组织学诊断，可能无法区别平滑肌肉瘤和平滑肌瘤。与平滑肌瘤不同，平滑肌肉瘤表现为细胞数目异常增多，肌束排列方式不明显，可见不典型平滑肌细胞的核增大并表现为染色质浓集、多形性、有丝分裂增加及凝固性坏死。分裂指数，表示为每10个高倍视野中的有丝分裂细胞数，被用于区别良性肌瘤核平滑肌肉瘤。许多人认为分裂指数达10及以上可诊断平滑肌肉瘤，但有些人不同意将这一有丝分裂数作为诊断标准。目前的研究主要集中于核型异常和基因表达情况以确定子宫肌瘤恶变的潜能。

       认识几种良性肌瘤的变异形式是很重要的。细胞和共质体平滑肌瘤都有一种或多种之前提到的恶性特征，这使得预测肌瘤的恶性潜能变得困难。另外，静脉内平滑肌瘤病和播散性腹腔内平滑肌瘤病都表现出不寻常的生长方式。虽然这些变异有相似的组织学特点和激素反应性，细胞发生特点类似于良性肌瘤，它们都表现为腹腔内和肺转移。

      子宫肌瘤可能发生一些良性退行性改变。玻璃样变是最常见的类型，应注意不要与平滑肌肉瘤发生的凝固性肿瘤细胞坏死相混淆。红色变（渐进性坏死）一般见于妊娠，但也不完全如此。它是孕期腹痛和发热的常见原因，给诊断其他原因如胎盘早剥造成的腹痛带来困难。促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂可能导致变性的发生，而子宫动脉栓塞将导致缺血和坏死。

子宫肌瘤的生长：
 

       虽然大的肌瘤较小肌瘤更易导致临床发病，目前关于肌瘤生长的资料还很少。一项研究以核磁共振（MRI）检查和活检对31名无症状的子宫增大的妇女（大于12孕周）进行了1年的随诊。研究发现50％的妇女中最大肌瘤的体积增加，20％的妇女肌瘤增大50％或以上，肌瘤生长与组织中孕酮受体的高表达和肌瘤中细胞密集相关。类似的，另一项研究报道以超声检查随访1年30％的妇女子宫肌瘤大小增加30％以上。早期研究结果不尽相同，肌瘤大小从减小15％到增大44％不等，但这些研究受到其设计缺陷的限制。考虑到许多患子宫肌瘤的妇女并不表现出临床症状，我们还不知道为什么在一些妇女中肌瘤生长并表现出临床症状而在另一些妇女中却不这样。妇女中肌瘤生长的巨大差异使得预测子宫肌瘤的自然病程非常困难。

       肌瘤的发生似乎需要两个关键阶段：正常肌细胞转化为异常肌细胞以及接下来异常肌细胞生长为临床可见的肿瘤。显微镜肌瘤的高发生率说明第一步是很常见的。接下来的生长通过细胞克隆扩增实现，每个肌瘤各自独立的生长。肌瘤的独立克隆起源已经被两种不同的多态性标志证实，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶同工酶和X连锁的雄激素受体的C AG重复多态性，它们表现为在同一子宫内多个肿瘤中的随机失活。这些发现证实了每个肿瘤基因的独立起源。

 子宫动脉的血液供应

        子宫动脉分升支（或升段，Descending 或parietal seg.），横支（或横段，Transveral 或 ligament seg.）和降支（或降段，Ascending 或 marginal seg. ）。除了供应子宫还参与子宫以外的供血包括阴道，卵巢和膀胱，后三者是通过吻合支实现供血的，在行子宫动脉栓塞时，这些吻合具有潜在的危险性（Pelage JP et al. AJR 1999）。

子宫动脉和卵巢动脉的吻合（Razavi M, Radiology 2002）

        但是在血管造影上不可见的吻合支总是存在的，所以不可见吻合支导致不可预知的危险。子宫动脉和卵巢动脉吻合（在子宫动脉升段吻合）是尽知的，文献上有详细的描述（PelageJP et al. AJR 1999；Razavi M et al. Radiology 2002）

子宫的动脉供血

标本：子宫动脉卵巢支	标本：子宫动脉膀胱支

       子宫动脉-膀胱-阴道吻合支（子宫动脉降段分支）一般不熟悉，描述的较少。非靶器官意外栓塞导致膀胱，阴道和外阴缺血（Porcu et al. BJOG 2005；El-Shalakany et al. BJOG 2003）。

子宫动脉下行支的吻合

前段

• 闭孔动脉
• 膀胱上动脉
• 阴道(女性)/膀胱下(男性)动脉
• 直肠中动脉
• 阴部内动脉
• 臀下动脉
• 子宫动脉(UA)

后段

• 臀上动脉
• 骶外侧动脉
• 髂腰动脉 Iliolumbar动脉

• 从OA流入降支或横支的血流最常见(1型)。
• OA分支可绕过主UA，到达为肌瘤供血的上行UA分支(2型)。
• 大约每20名女性中就有1名没有卵巢动脉，卵巢本身由子宫动脉供应(3型)。