《2024年欧洲肝脏研究协会（EASL）肝细胞癌（HCC）管理临床实践指南》 ，发表于 *Journal of Hepatology*。它是对2018年版指南的更新，整合了近年在HCC预防、诊断、分期、手术、局部治疗和系统治疗（尤其是免疫治疗）方面的重大进展。 以下是该指南的核心内容总结，按主题分类： --- 一、预防与监测1. 抗病毒治疗- HBV：使用核苷（酸）类似物（如恩替卡韦、替诺福韦）可显著降低HCC风险（证据等级2，强推荐）。- HCV：直接抗病毒药物（DAAs）可降低肝硬化并发症（包括HCC）风险，但对已治愈HCC患者的复发影响尚不明确（证据等级2-3，强/弱推荐）。 - HBV/HCV共感染：参照单一感染标准处理。 2. 生活方式干预- 推荐：肥胖者减重、戒酒、戒烟（证据等级3，弱推荐）。- 咖啡摄入：可能降低HCC风险（证据等级3，弱推荐，共识度94%）。 - 不推荐：他汀、阿司匹林、二甲双胍用于HCC一级预防（证据不足）。 3. 高危人群接种HBV疫苗- 所有高危血清阴性人群应接种HBV疫苗（证据等级3，强推荐）。4. 监测对象- 肝硬化患者：应接受HCC监测（每6个月超声±AFP），除非因非HCC原因预期寿命短或无法接受根治性治疗（证据等级2，强推荐）。 - 晚期纤维化（F3）但无肝硬化者：目前不常规推荐监测（证据不足）。 5. 监测工具- 超声±AFP：每6个月一次。联合AFP可提高敏感性但降低特异性（共识度78%）。 - 不常规推荐：简化MRI、GALAD评分等（需更多验证）。 --- 二、诊断与分期1. 影像诊断标准- 推荐使用LI-RADS（v2018 CT/MRI或CEUS v2017） 进行标准化诊断（证据等级1-3，强推荐）。 - 关键特征：动脉期高增强（APHE）、非周边廓清、增强包膜、阈值生长等。 - 不推荐：在非肝硬化、非HBV感染、无HCC史的患者中使用无创影像诊断（需活检）。 2. 影像技术选择- CT vs. MRI：两者均可，无优先推荐。 - 细胞外对比剂（ECA） 优于肝特异性对比剂（如钆塞酸）用于HCC无创诊断（证据等级1，强推荐）。 - 不推荐：CEUS作为一线检查（敏感性较低）。 - 不推荐：¹⁸F-FDG或¹⁸F-FCH PET/CT用于分期。 3. 活检与病理- 若影像不典型，应活检。活检应同时取非瘤肝组织以助诊断（共识度84%）。 - 应报告WHO分型、分化程度等预后相关特征（证据等级1，强推荐）。 - 不推荐：常规分子分析（证据不足）。 4. 分期- 推荐BCLC分期 用于预后评估和治疗指导（证据等级1，共识度91%）。- 对于可根治性治疗（移植、切除、消融）的患者，建议使用钆塞酸增强MRI改善局部分期（共识度75%）。 --- 三、治疗（分层推荐）1. 手术- 肝切除（LR）- 适应症：基于肝功能、门脉高压、残余肝体积、合并症等多参数评估，确保围术期死亡率<3%，并发症<20%（证据等级2，强推荐）。
- CSPH（HVPG>10 mmHg）或Child-Pugh B：不是小范围微创切除的绝对禁忌，但大范围切除（>2段）为绝对禁忌（证据等级3，强推荐）。
- 高龄：不是禁忌。 - MASLD患者：需优化代谢相关风险因素（证据等级3，强推荐）。 - 非肝硬化单发HCC：首选LR。 - 多发肿瘤：需桥接或降期治疗后再考虑切除。 - ≤2cm孤立HCC：LR与消融均可，需大范围切除时优选消融。 - >2cm单发HCC：肝功能良好者推荐LR。 - 不推荐：常规新辅助治疗（仅限研究）。 - 降期后手术：局部治疗降期后可考虑LR或移植（证据等级2-3，强/弱推荐）。 - 不推荐：术后辅助治疗（证据等级2，强推荐）。 - 肝移植（LT）
- 米兰标准内、不适合切除者：应考虑LT。孤立≤2cm可“消融后观察”（证据等级2，强推荐）。
- 超出米兰标准但降期成功至米兰标准内：可考虑LT（证据等级2，强推荐）。 - AFP >1000 ng/ml：绝对禁忌（降期后需<1000 ng/ml持续3个月）。 - 等待时间>6个月：应考虑桥接局部治疗。 - 活体肝移植：在经验丰富的中心可作为替代。 - 边缘供肝/机器灌注技术：可考虑用于HCC患者。 2. 局部治疗- TACE
- DEB-TACE vs. cTACE：等效（证据等级2，强推荐）。
- 单纯TAE：可作为替代（证据等级1，强推荐，共识度75%）。 - 不推荐：TACE+外放疗（EBRT）（证据不足）。 - TACE无反应：1-2次治疗后无客观反应，应换用其他治疗（证据等级3，强推荐）。 - TACE适用条件：肿瘤局限、可超选择、门脉血流良好。广泛/弥漫性病变优先系统治疗。
|
| 推荐内容 | 共识度 |
| DEB-TACE与cTACE等效 | 100% |
| 单纯TAE可作为替代 | 75% |
| 1-2次TACE无反应应换治疗 | 100% |
| TACE优先于系统治疗（可超选择时） | 96% |
| 不推荐预后评分决定TACE vs 系统治疗 | 96% |
| 不推荐TACE+EBRT | 96% |
| 不推荐TACE+TKI（中晚期大肿瘤） | 82% |
| SIRT不替代TACE（常规） | 隐含在SIRT推荐中 |
SIRT/TARE（选择性内放射治疗）
2024年EASL HCC指南中关于SIRT（选择性内放射治疗，又称经动脉放射栓塞TARE）的全部核心推荐、证据等级和关键信息。内容直接提取自指南原文（主要为第31-38页及附录推荐表）。
术语说明：指南中SIRT与TARE（transarterial radioembolisation）互换使用。SIRT使用钇90（⁹⁰Y）或钬166（¹⁶⁶Ho）微球作为内放射源，主要依赖放射效应而非缺血作用。
一、SIRT作为根治性治疗替代（辐射段切除术）
推荐1：辐射段切除术可作为消融的替代
Radiation segmentectomy can be considered an alternative to percutaneous ablation for single tumours within Milan criteria that are unsuitable for resection or transplantation, when there is a significant risk of post-ablation recurrence based on size (>3 cm) or location (e.g., in contact with large vessels) (LoE 3, weak recommendation, strong consensus).
（对于米兰标准内、不适合切除或移植的单发肿瘤，当基于大小（>3 cm）或位置（如邻近大血管）存在消融后复发显著风险时，辐射段切除术可考虑作为经皮消融的替代。证据等级3，弱推荐，共识96%）
关键证据：
· LEGACY研究（162例，单发结节≤8 cm）：客观反应率90%（mRECIST），2年局部进展率0%，局部PFS率93.9%。
· 辐射段切除术可向肿瘤及微卫星灶递送肿瘤杀伤剂量（>400 Gy），实现完全消融目的。
二、SIRT作为TACE的替代（特定场景）
推荐2：SIRT可作为TACE的替代（桥接移植或降期后切除）
SIRT can be considered an alternative to TACE in patients with a single HCC unsuitable for thermal ablation or recurrent after ablation, particularly when the intention is to bridge to transplant or facilitate a subsequent liver resection in patients with initially unresectable HCC (LoE 3, weak recommendation, strong consensus).
（对于单发HCC不适合热消融或消融后复发者，SIRT可作为TACE的替代，尤其当目的是桥接移植或促进初始不可切除HCC后续行肝切除时。证据等级3，弱推荐，共识96%）
关键证据：
· SIRT较TACE能显著延长至进展时间（TTP）（LEGACY研究：中位TTP 2.4年 vs 未直接对比；另有一项研究显示SIRT组PFS 564天 vs TACE 271天）。
· 桥接移植：SIRT病理完全缓解率更高（LEGACY中部分患者达58% vs TACE 24%）。
· 辐射肝叶切除（radiation lobectomy）：SIRT可诱导治疗叶萎缩及对侧代偿性增生，增加未来残肝体积，同时提供肿瘤控制“观察期”。
· 桥接移植：SIRT病理完全缓解率更高（LEGACY中部分患者达58% vs TACE 24%）。
· 辐射肝叶切除（radiation lobectomy）：SIRT可诱导治疗叶萎缩及对侧代偿性增生，增加未来残肝体积，同时提供肿瘤控制“观察期”。
三、SIRT vs. 系统治疗（一线）
推荐3：中期（BCLC B）不适合TACE者，SIRT不常规替代系统治疗
In patients with multiple tumours in the intermediate stage who are not fit for TACE/TAE or surgery, SIRT cannot currently be recommended as an alternative to systemic therapy, although it is an acceptable option if systemic therapy is contraindicated, provided a lobar approach is possible (LoE 4, weak recommendation, consensus).
（对于中期多发肿瘤、不适合TACE/TAE或手术的患者，目前不推荐SIRT作为系统治疗的替代；但在系统治疗禁忌且可行叶性治疗时，SIRT是可接受的选项。证据等级4，弱推荐，共识92%）
关键证据：
· SARAH试验（459例BCLC C为主）：SIRT vs 索拉非尼，中位OS 8.0 vs 9.9个月（HR 1.15，无获益）。
· SIRVeNIB试验（360例BCLC B或C）：SIRT vs 索拉非尼，中位OS 8.8 vs 10.0个月（HR 1.1，无获益）。
· 但CIRT注册研究中BCLC B患者中位OS达20.4个月，提示经验丰富中心可能获得更好结果。
· SIRVeNIB试验（360例BCLC B或C）：SIRT vs 索拉非尼，中位OS 8.8 vs 10.0个月（HR 1.1，无获益）。
· 但CIRT注册研究中BCLC B患者中位OS达20.4个月，提示经验丰富中心可能获得更好结果。
推荐4：晚期（节段性/叶性门脉侵犯）SIRT不替代系统治疗
In patients in the advanced stage due to segmental or lobar portal vein invasion but free from extrahepatic spread, SIRT is not recommended as an alternative to systemic therapy (LoE 3, strong recommendation, consensus).
（对于因节段性或叶性门静脉侵犯（无肝外扩散）的晚期患者，不推荐SIRT作为系统治疗的替代。证据等级3，强推荐，共识86%）
依据：SARAH和SIRVeNIB亚组分析均未显示SIRT优于索拉非尼（尽管SIRVeNIB中BCLC C亚组OS有获益趋势，但ITT人群无差异）。
四、SIRT与系统治疗的联合
推荐5：不推荐SIRT联合TKI；与免疫联合证据不足
In patients in the intermediate stage with a large tumour burden, intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) should not be combined with systemic therapy using TKIs. There is insufficient evidence to provide a recommendation for the combination of intra-arterial therapy (TACE/TAE or SIRT) with immunotherapy using checkpoint inhibitors (LoE 2, strong recommendation, consensus).
（中期大肿瘤负荷患者，不应将TACE/TAE/SIRT与TKI类系统治疗联合。对于联合免疫检查点抑制剂，证据不足，无法给出推荐。证据等级2，强推荐，共识82%）
关键证据：
SORAMIC试验：SIRT+索拉非尼 vs 索拉非尼，中位OS 12.1 vs 11.4个月（HR 1.01）。
STOP-HCC试验：SIRT+索拉非尼 vs 索拉非尼，无OS差异（HR 1.08）。
免疫联合探索（非对照）：
o NASIR-HCC（SIRT+纳武利尤单抗）：ORR 38%，中位OS 20.6个月。
oCA 209-678（SIRT+纳武利尤单抗）：ORR 31%，中位OS 16.9个月。
o 仍需前瞻性研究验证。
SORAMIC试验：SIRT+索拉非尼 vs 索拉非尼，中位OS 12.1 vs 11.4个月（HR 1.01）。
STOP-HCC试验：SIRT+索拉非尼 vs 索拉非尼，无OS差异（HR 1.08）。
免疫联合探索（非对照）：
o NASIR-HCC（SIRT+纳武利尤单抗）：ORR 38%，中位OS 20.6个月。
oCA 209-678（SIRT+纳武利尤单抗）：ORR 31%，中位OS 16.9个月。
o 仍需前瞻性研究验证。
五、剂量学进展（影响SIRT疗效的关键）
指南特别强调个人化剂量的重要性：
·DOSISPHERE-01随机试验：个人化剂量（靶病灶≥205 Gy）vs 标准剂量（120±20 Gy）。
客观反应率：71% vs 36%（p=0.0074）
中位OS：26.6 vs 7.1个月（HR 0.33）
·建议：在经验丰富的中心采用基于⁹⁰Y PET/CT或MAA SPECT的剂量学优化。
中位OS：26.6 vs 7.1个月（HR 0.33）
·建议：在经验丰富的中心采用基于⁹⁰Y PET/CT或MAA SPECT的剂量学优化。
六、附录中SIRT相关推荐共识度汇总
| 推荐内容 | 共识度 |
| 辐射段切除术作为消融替代（米兰标准内单发>3cm或高危位置） | 96% |
| SIRT作为TACE替代（桥接移植/降期后切除） | 96% |
| 中期不适合TACE者，SIRT不常规替代系统治疗（但系统治疗禁忌时可接受） | 92% |
| 晚期节段/叶性门脉侵犯，SIRT不替代系统治疗 | 86% |
| 中期大肿瘤负荷，不推荐SIRT联合TKI；联合ICI证据不足 | 82% |
七、关键图表与数据来源
· SIRT定义与原理：第31页
· 辐射段切除术数据（LEGACY等）：第32-34页
· SIRT vs TACE（PFS/局部控制）：第34页
· SIRT vs 索拉非尼（SARAH/SIRVeNIB）：第36页
· SIRT联合系统治疗（SORAMIC/STOP-HCC）：第37页
· DOSISPHERE-01剂量学研究：第37页
· SIRT联合免疫治疗探索：第38页
消融
以下是 2024年EASL HCC指南中关于“消融（ablation）”的全部核心推荐、证据等级和关键信息。内容直接提取自指南原文（主要见第24、31-35页及附录推荐表）。
说明：指南中的“消融”主要指热消融（射频消融RFA、微波消融MWA），也包括冷冻消融等。其核心作用是实现局部肿瘤完全坏死，尤其适用于早期HCC。
一、消融 vs. 手术切除（早期HCC）
推荐1：≤2 cm孤立HCC：消融与切除均可，无优先推荐
Liver resection, particularly by minimally invasive means, and thermal ablation are recommended, without preference, in compensated patients with cirrhosis and a solitary HCC ≤2 cm who are otherwise not candidates for liver transplantation. Ablation should be preferred when a major hepatectomy is needed (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
（在代偿期肝硬化、单发HCC ≤2 cm、非肝移植候选者的患者中，推荐肝切除（特别是微创）和热消融，两者无优先推荐。当需要大范围肝切除时，应优先选择消融。证据等级2，强推荐，共识100%）
依据：多项Meta分析显示，对于≤2 cm的单发HCC，LR与消融在肿瘤相关结局上相当，但消融的并发症率更低。若肿瘤位置需大范围切除（如中央型），消融更具优势。
二、不同消融技术之间的比较
推荐2：射频消融与微波消融无优先推荐
No one thermal ablation technique (radiofrequency or microwave) is recommended over the others (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).
（没有任何一种热消融技术（射频或微波）被推荐优于其他技术。证据等级2，强推荐，共识96%）
依据：系统回顾和网络Meta分析未显示RFA与MWA在总生存或局部复发上有显著差异。选择应基于设备可用性、操作者经验和肿瘤/患者特征。
三、消融作为根治性治疗的独立地位
推荐3：消融是米兰标准内不适合手术/移植者的标准治疗
指南在多个地方强调：对于不适合切除或肝移植的早期HCC（BCLC 0/A），热消融是首选局部治疗之一。具体：
· 米兰标准内、不适合切除者：消融可作为治愈性治疗（见手术章节，共识96%）。
· 孤立≤2 cm HCC：可采用“消融后等待”（ablate-and-wait）策略，再评估是否需肝移植（证据等级2，强推荐）。
· 孤立≤2 cm HCC：可采用“消融后等待”（ablate-and-wait）策略，再评估是否需肝移植（证据等级2，强推荐）。
推荐4：消融后辅助治疗不推荐
Adjuvant treatment after resection or ablation is not recommended (LoE 2, strong recommendation, strong consensus).（切除或消融后不推荐辅助治疗。证据等级2，强推荐，共识95%）
依据：多项RCT（如STORM试验）显示索拉非尼、干扰素等辅助治疗无生存获益。IMbrave050试验（阿替利珠+贝伐）的RFS获益在更长期随访中未维持，OS仍未成熟，因此仍不推荐常规辅助治疗。
四、消融与其他局部治疗的比较
推荐5：SIRT（辐射段切除）可作为消融的替代（特定情况）
Radiation segmentectomy can be considered an alternative to percutaneous ablation for single tumours within Milan criteria that are unsuitable for resection or transplantation, when there is a significant risk of post-ablation recurrence based on size (>3 cm) or location (v.g. in contact with large vessels) (LoE 3, weak recommendation, strong consensus).
（对于米兰标准内、不适合切除或移植的单发肿瘤，当基于大小（>3 cm）或位置（如邻近大血管）存在消融后复发显著风险时，辐射段切除术可考虑作为经皮消融的替代。证据等级3，弱推荐，共识96%）
推荐6：EBRT可作为消融的替代（同样针对高危复发特征）
EBRT can be considered an alternative to percutaneous ablation for single tumours within Milan criteria unsuitable for resection or transplantation, when there is a significant risk of post-ablation recurrence based on size (>3 cm) or location (v.g. in contact with large vessels) (LoE 4, weak recommendation, consensus).
（同上条件，EBRT可考虑作为消融的替代。证据等级4，弱推荐，共识88%）
依据：质子放疗对比RFA的RCT显示，质子放疗局部控制更优（HR 5.64），但总生存无差异。SBRT系列研究显示2年局部控制率>90%。
五、消融后的监测与预后
· 消融后应使用mRECIST标准评估疗效（评估坏死区，非单纯肿瘤直径缩小）。
· 消融后复发风险因素：肿瘤>3 cm、邻近大血管、AFP高水平、微血管侵犯等。
· 消融后复发处理：可再次消融、切除或考虑肝移植（若符合米兰标准且肝功能允许）。
六、附录中消融相关推荐共识度汇总
| 推荐内容 | 共识度 |
| ≤2 cm单发HCC：消融与切除无优先，需大范围切除时选消融 | 100% |
| 热消融技术（RFA vs MWA）无优先推荐 | 96% |
| 消融后不推荐辅助治疗 | 95% |
| SIRT作为消融替代（>3cm或高危位置） | 96% |
| EBRT作为消融替代（同上） | 88% |
七、关键数据来源（指南页码）
· 消融 vs 手术推荐：第24页
· 消融技术比较：第24页
· 消融后不推荐辅助治疗：第25-26页
· 消融与其他局部治疗（SIRT/EBRT）比较：第32-34页
· 消融作为肝移植前“消融后等待”策略：第27-28页
外放疗(EBRT）
放疗科和介入科是两个专业，通常介入放射科医生不太了解放疗的事儿，把EBRT放在这里是因为在肝癌治疗中EBRT是局部肿瘤的一种，也希望介入科医生了解一下外放疗与经典介入放射学肝癌治疗之间的关系
以下是 2024年EASL HCC指南中关于“外放疗（EBRT，包括SBRT和质子放疗）的全部核心推荐、证据等级和关键信息。内容直接提取自指南原文（主要见第31-36页及附录推荐表）。
说明：指南中的外放疗包括光子放疗（SBRT，即立体定向体部放疗）和质子放疗。其作用是通过高剂量电离辐射实现肿瘤杀伤，尤其适用于不适合热消融或TACE的患者，以及部分门脉侵犯的晚期病例。
一、EBRT作为消融的替代（早期HCC）
推荐1：EBRT可作为消融的替代（特定高危特征）
EBRT can be considered an alternative to percutaneous ablation for single tumours within Milan criteria unsuitable for resection or transplantation, when there is a significant risk of post-ablation recurrence based on size (>3 cm) or location (v.g. in contact with large vessels) (LoE 4, weak recommendation, consensus).
（对于米兰标准内、不适合切除或移植的单发肿瘤，当基于大小（>3 cm）或位置（如邻近大血管）存在消融后复发显著风险时，EBRT可考虑作为经皮消融的替代。证据等级4，弱推荐，共识88%）
关键证据：
· 一项质子放疗 vs RFA的RCT（早期终止）：质子放疗组2年OS 68% vs RFA 65%（无差异），但PFS显著改善（中位未达到 vs 12个月，p=0.002），局部控制HR=5.64。
· 一项SBRT单中心研究（318例，60%为BCLC 0/A）：2年和5年局部控制率均为94%，PFS率62%和13%。
· Meta分析（32项研究，1950例）：3年局部控制率83.9%（<5 cm肿瘤为86%）。
二、EBRT作为TACE的替代（不适合消融或消融后复发的单发肿瘤）
推荐2：EBRT可作为TACE的替代（尤其TACE并发症高风险者）
EBRT can be considered an alternative to TACE in selected patients with single unresectable tumours which are unsuitable for thermal ablation or recurrent after ablation. Patients most likely to benefit from EBRT are those at high risk of complications from TACE/TAE (LoE 3, weak recommendation, consensus).（对于单发不可切除、不适合热消融或消融后复发的特定患者，EBRT可考虑作为TACE的替代。最可能获益的是TACE/TAE并发症高风险患者。证据等级3，弱推荐，共识83%）
关键证据：
· 一项单中心倾向评分匹配研究（209例）：SBRT vs TACE，2年局部控制率91% vs 23%（p<0.001），OS无显著差异（HR 0.76）。· 肝移植桥接治疗：SBRT后病理完全缓解率48.1%，1年肿瘤控制率92.3%。
· TRENDY随机II期试验（30例）：SBRT vs TACE，中位局部控制持续时间>40个月 vs 12个月（p=0.075），中位OS 44.1 vs 36.8个月（p=0.36）。
· 意大利III期试验（40例）：TACE/TAE不完整后加SBRT vs 单纯TACE/TAE，中位局部控制未达到 vs 8个月（p=0.0002），2年PFS 21% vs 6%（p=0.002）。
三、EBRT联合TACE vs. 单纯TACE
推荐3：不推荐TACE联合EBRT（西方人群证据不足）
In candidates for TACE, there is insufficient evidence in Western patients to support the combination of EBRT and TACE in favour of TACE alone. Therefore, combination therapy is not recommended. (LoE 3, strong recommendation, strong consensus).（在适合TACE的患者中，没有足够证据支持TACE+EBRT优于单独TACE，因此不推荐联合治疗。证据等级3，强推荐，共识96%）
关键证据：
· 一项美国II期试验（32例）：TACE+SBRT，靶病灶完全反应率63%，中位PFS 35个月（无对照）。· 一项RCT（120例，门脉癌栓）：EBRT序贯TACE vs TACE序贯EBRT，OS 15.4 vs 11.5个月（p=0.054），PFS 6.6 vs 4.2个月（p=0.030）。提示如需联合，应先EBRT后TACE。但未与单纯TACE比较。
· 总体结论：联合治疗获益不明确，尤其在高加索人群中。
四、EBRT作为系统治疗的替代（晚期门脉侵犯）
推荐4：不推荐EBRT替代免疫为基础的联合系统治疗（门脉侵犯）
In patients in the advanced stage due to segmental or lobar portal vein invasion but free from extrahepatic spread, EBRT cannot currently be recommended as an alternative to systemic therapy with immune checkpoint-based combinations, and there is limited data to recommend EBRT or the combination of EBRT with TKIs in preference to TKIs alone (LoE 3, weak recommendation, consensus).
（对于因节段性或叶性门静脉侵犯（无肝外扩散）的晚期患者，目前不推荐EBRT作为基于免疫检查点抑制剂联合系统治疗的替代。也没有充分数据推荐EBRT或EBRT+TKI优于TKI单药。证据等级3，弱推荐，共识90%）
关键证据：
·NRG/RTOG1112 III期试验（177例，84% BCLC C，74%血管侵犯）：SBRT序贯索拉非尼 vs 索拉非尼单药。中位OS：15.8 vs 12.3个月（HR 0.77，单侧p=0.0554；多变量HR 0.72，双侧p=0.042）。
o PFS：9.2 vs 5.5个月（HR 0.55，p=0.0001）。
o 3级以上不良事件无差异（47% vs 42%）。
结论：支持SBRT+索拉非尼的安全性和潜在疗效，但由于试验提前终止（未达计划样本量），证据强度不足以做出正式推荐。o 3级以上不良事件无差异（47% vs 42%）。
· 其他前瞻性I/II期试验显示EBRT+TKI可行，反应率>50%。
五、EBRT在特殊情况下的应用（桥接/降期）
指南提及但未作为独立推荐的是：
· 桥接肝移植：SBRT后病理完全缓解率48.1%，可降低等待名单脱落风险。
· 降期后切除：EBRT可用于促使初始不可切除肿瘤转化为可切除（见SIRT章节类似理念，但EBRT数据较少）。
六、附录中EBRT相关推荐共识度汇总
| 推荐内容 | 共识度 |
| EBRT作为消融替代（>3cm或高危位置） | 88% |
| EBRT作为TACE替代（单发、不适合消融、TACE并发症高风险） | 83% |
| 不推荐TACE+EBRT（西方人群） | 96% |
| EBRT不替代ICI为基础的联合系统治疗（门脉侵犯） | 90% |
七、关键数据来源（指南页码）
· EBRT定义与SBRT/质子介绍：第31页
· EBRT作为消融替代（质子vs RFA RCT）：第34页
· EBRT作为TACE替代（TRENDY、意大利试验等）：第34页
· EBRT联合TACE：第34-35页
· EBRT用于门脉侵犯（NRG/RTOG1112）：第36页
· EBRT联合TKI：第36页
八、临床实践要点
1. EBRT在早期HCC的地位：作为热消融的替代，适用于>3cm或邻近大血管的单发肿瘤（证据弱但共识度尚可）。
2. EBRT在中期的地位：作为TACE的替代，尤其适用于TACE并发症高风险患者（如严重血小板减少、门脉高压显著）。
3. 不推荐：常规TACE联合EBRT。
4. 晚期门脉侵犯：EBRT+TKI可能优于TKI单药（RTOG1112提示），但指南因证据不成熟未正式推荐，尤其ICI联合方案已成为标准，EBRT不替代ICI方案。
5. 质子vs光子：质子放疗可能降低非靶肝照射剂量，但两种技术均被纳入“EBRT”范畴，目前无头对头推荐。