栓塞材料的选择 消化道出血的栓塞技术
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消化道出血栓子的选择

时间:2013-08-22 22:24来源:未知 作者:Mr.Editor 点击:
选择包括 1. 弹簧栓子 2. 明胶海绵 3. 栓塞微粒 4. 液体栓塞剂 我们往往根据自己的经验,听别人说的经验和文献的报告选择上述栓塞剂。 弹簧栓子的选择 主要是推式(pushable)或可脱式(detachable)弹簧栓子。包括0.018的微弹簧栓子或0.035的普通弹簧栓子,

选择包括

1. 弹簧栓子
2. 明胶海绵
3. 栓塞微粒
4. 液体栓塞剂

我们往往根据自己的经验,听别人说的经验和文献的报告选择上述栓塞剂,并没有专家共识。但很多栓塞物质的选择或者是单独应用或者是联合应用。


(微)弹簧栓子的选择

主要是推式(pushable)或可脱式(detachable)弹簧栓子。包括0.018“的微弹簧栓子或0.035”的普通弹簧栓子,不锈钢或铂金材料制成,带有合成纤维纤毛或水凝胶,甚至是裸弹簧栓子。弹簧栓子的构型如下图:


弹簧栓子的构型
 
直型 “8”字型 Pretzel 弹簧型

应用弹簧栓子主要是依赖其机械性的血流阻塞作用。它的选择主要决定于:

1. 导管或微导管至出血点的位置
2. 血管的直径
3. 侧支循环情况
4. 花费(保险政策)
5. 病变的类型:炎症、血管异常增殖...

什么叫导管或微导管至出血点的位置?

所谓微导管的位置,

上消化道出血:就是锁定在上消化道到出血的壁动脉(mural artery),如胃十二指肠动脉,胃左动脉的盲栓塞。

下消化道出血:微导管的位置要求在系膜(mesenterium)。

1. 近端:第一个到最后一个弓
2. 远端:最后的肠系膜动脉弓:结肠中动脉和结肠左动脉之间=Drummond 边缘动脉
3. 肠壁内(vas rectum,straight artery)


微导管的位置:消化道出血的微弹簧栓子栓塞
 
微导管在系膜动脉近端动脉弓不是微弹簧栓子栓塞的“好”的位置。因为可以形成侧支循环 微导管在最后的血管弓或边缘动脉内应该是微弹簧栓子较好的位置,可以降低出血位置的灌注压,有利于血凝块的形成。通过直小血管返流的危险性低 微导管在直小血管内是消化道出血微弹簧栓子栓塞的最好的位置


微导管在直小动脉(vasa recta)

肠系膜上动脉造影显示回盲动脉末端血管异常 微导管选择性进入直小动脉,造影时显示造影剂外溢 微弹簧栓子栓塞直小动脉


微导管在直小动脉之二
 
栓塞后肠系膜上动脉造影 栓子 MWCE-18s-1.2-2-A coil Cook)N=3


侧支循环:下消化道出血的弹簧栓子栓塞

出血在“壁”弓(mural arc) 有侧支循环,不是微弹簧栓子好的适应症


技术进步使微弹簧栓子更多地应用于下消化道出血的栓塞

消化道出血栓塞剂使用趋势(文献复习 up to 2004) [1]





所有消化道出血的栓塞剂使用趋势(2009-2013, N=703)


Luc Defreyne, Ghent University Hospital, Belgium (GEST 2013)




上消化道出血栓塞剂使用趋势(文献复习2009-2013,N=522)


Luc Defreyne, Ghent University Hospital, Belgium(GEST 2013)

但单独使用弹簧栓子的栓塞在统计学上与再出血发生率相关[2,3]。


明胶海绵的选择

主要用于上消化道出血,机理是机械性和血栓性(可吸收)阻塞出血血管

明胶海绵
 
   


         通常是在手术台上自制(用剪刀切割)成小块,用造影剂浸泡混合成明胶海绵胶浆(以利于向更末梢的血管渗透)。可以通过1-3ml注射器通过5F普通造影导管或微导管注射。用于阻塞较大的血管或与弹簧栓子联合应用。单独的弹簧栓子有时和胃十二指肠动脉的再出血有关,可以和明胶海绵联合应用[2,3]

明胶海绵:与PVA相似。“shaved with the blade in 45° angle”


Vascular Embolotherapy 2006, Golzarian et al.

明胶海绵:胃左动脉和胃十二指肠动脉经验性栓塞
 
胃小弯溃疡内窥镜治疗(endoclip)后仍出血 明胶海绵栓塞后,胃左动脉大部分分支未显影

所谓经验性栓塞是血管造影未能发现上消化道出血来源,经验判定可能出血来自于胃左动脉或十二指肠动脉

胃十二指肠造影未发现出血 胃十二指肠动脉栓塞 栓塞后肠系膜上动脉造影胰十二指肠下动脉未参与供血

但是单独使用明胶海绵栓塞的成功率较低(<65%)



微粒的选择

因为微导管的出现微粒用于消化道出血才开始被重视。微粒用于消化道出血的主要机理是血流导向(有限度渗透)充盈和阻塞直小血管(vasa recta)和壁动脉(mural arteries)。


用于消化道出血栓塞的微粒
 
     

微粒包括明胶海绵微粒,PVA,其它的聚合物微粒包括 trisacryl gelation,Polyzene®-F(校正和非校正微球)。


微粒的准备:

PVA:一瓶用20ml造影剂+20ml盐水;1ml 注射器0.2ml 混合物注射。




校准微球:试图较深的血管渗透,仅有一个间接的报告[4]。


什么情况下使用微粒进行消化道出血的栓塞?这取决于:

1. 微导管到出血点的位置
2. 病变的类型:血管异常增殖或AVM
3. 侧支循环情况
4. 血管的直径
5. 花费(cost)

什么叫微导管到出血点的位置?

乙状结肠出血的微粒栓塞
 
肠系膜下动脉造影显示乙状结肠造影剂外溢 微导管选择进入直小动脉(这里的直小动脉较长)
直小动脉栓塞:200μm PVA, 0.03ml 放大

微导管必须在出血相关的直小动脉动脉内,才考虑用PVA。不用微弹簧栓子是因为直小动脉太长,微导管介入可能导致直小动脉的痉挛。从直小动脉近端开口将PVA,依血流导向“漂”到血管病变部位比较安全。

什么叫根据病变的类型决定是否使用微粒?

回肠出血的微粒栓塞
 
肠系膜上动脉造影显示回肠末段血管畸形 病变部位的局部放大



particles for embo of cecal bleeding
微导管选择性直小动脉造影显示病变部位 PVA 100μm 0.2cc 注射后造影 PVA 100μm 0.3cc 再次注射后



下消化道出血的PVA栓塞-侧支循环
 
出血发生在“壁弓” (mural arc),侧支循环并非微弹簧栓子的好的适应症 PVA 200μm 注射0.2cc之后造影 PVA 200μm 注射0.3 cc之后造影


校准微球消化道出血栓塞?

Yap 等人间接报告了95例胃肠道出血的栓塞治疗,其中13例单独使用PVA 和 水凝胶微球300-500μm 到 900-1200μm[4]。

消化道出血的液体栓塞剂

       包括 N-butyl 2-Cyanoacrylate (NBCA,glue)-α-氰基丙烯酸正丁脂
                              Histo-acryl,(Braum)-羟丙氰化丙烯酯
                              Glubran-2 (MTI)
                              TruFill(Cordis)

栓塞消化道出血的液体胶
 
   


                Ethylene vinyl alcohol polymere (Onyx ® EV3)
                Ethanol,Ethibloc,detergent-type sclerosans
                Thrombin,Platelets,autologous clot

液体栓塞剂的主要机理:聚合反应+粘合作用

       (深部)渗透取决于胶的准备,自制NBCA与超液态碘油混合;也取决于血流的类型,依赖血流导向的液体栓塞应避免”后门“开放,导管应“楔(嵌顿)”在血管上。胶的使用有较高的临床成功率(>90%)而没有肠坏死的发生[9].。

Glue: high clinical success (>90%)
   


Glue has gained acceptance !…higher clinical success without bowel necrosis !



上消化道出血液体栓塞的适应症

1. 没有其它选择的情况下?
2. 需要“后门”(back door)阻塞时
3. 动静脉畸形
4. 食道静脉曲张

TIPS:急性出血+栓塞
 
TIPS术后,选择性胃冠状静脉造影显示胃底食道静脉曲张 普通血管造影导管选择性进入胃冠状静脉,球囊导管阻塞曲张到肾静脉(后门) 液体栓塞剂后



NBCA 胃网膜右动脉微小动脉瘤导致消化道出血栓塞

胃网膜右动脉,微小动脉瘤 微导管”楔“住动脉瘤
注射1/3稀释的胶 术后造影


下消化道出血液体栓塞剂的适应症:特别是,如果

1. 你需要阻塞“后门”,并且 如果
    (1)你可以超选择到达壁动脉(mural artery)或直小动脉(vasa recta)
    (2)出血的是直肠
    (3)弓动脉或边缘动脉术后被破坏
    (4)动静脉畸形
    (5)你已经控制了血流


结肠中动脉供血的血管异常增殖 微导管选择到病变并“楔”住动静脉畸形滋养动脉(造影剂向后返流),流向“后门”血流已经被控制,注射稀释的1/3 的NBCA。  

胶被稀释1/3


下消化道出血栓塞剂的使用趋势 (literature survey 2009-2013, N=117)

胶的使用比例并不低(35%)
Luc Defreyne, Ghent University Hospital, Belgium (GEST 2013)

Frodsham 等人报告了14例用NBCA栓塞消化道出血,4例出现并发症,其中2例进行肠切除,再出血2例,1例住院期间死亡[5]。Huang 等人报告21例 用NBCA进行消化道出血的栓塞,直肠出血9例。其中4例术后进行内窥镜检查,复发出血4例(9%),随访期间15例死亡[6]。


ONXY (EV3)消化道出血的栓塞

Onxy 胶进行消化道出血栓塞的适应症正在摸索当中。

优点:不像NBCA的注射,Onyx胶注射的控制性被认为非常好的;而且末梢深度渗透的控制性也非常好。
缺点:可视性,由于肠蠕动的原因,可视性略差
            注射可以导致疼痛
            花费高



 




Embolic agent trends for embo of lower GIH (literature survey 2009-2013, N=117)
Onyx 胶仅有6例

Lenhart 等人报告Onyx胶用于消化道出血的栓塞,2个中心共16例病人,其中6例为典型的消化道出血,其它为假性动脉瘤,创伤和肿瘤[7]。





消化道出血栓塞剂选择的结论

1. 第一选择 = 弹簧栓子,但要检查是否“后门”开放
2. 第二选择 = PVA(200μm, 低剂量 0.1-0.5 cc
3. 最后的选择 = 胶,如果是仅有的选择,或关闭“后门”/ 特殊的病例,和血流控制
4. 经验栓塞: 弹簧栓子+明教海绵


1.  Bertrand Janne d’Othée et al, Cardiovasc Intervent Radiol 2006: 49-58

2.  Aina R, Oliva VL, Therasse E, Perreault P, Bui BT, Dufresne MP, Soulez G.  Arterial embolotherapy for upper gastrointestinal hemorrhage: outcome assessment.  J Vasc Interv Radiol. 2001 Feb;12(2):195-200. 

3. Loffroy R, Guiu B, D'Athis P, Mezzetta L, Gagnaire A, Jouve JL, Ortega-Deballon P, Cheynel N, Cercueil JP, Krausé D.  Arterial embolotherapy for endoscopically unmanageable acute gastroduodenal hemorrhage: predictors of early rebleeding.  Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 May;7(5):515-23.

4. Yap FY, Omene BO, Patel MN, Yohannan T, Minocha J, Knuttinen MG, Owens CA, Bui JT, Gaba RC. Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: a single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes. Dig Dis Sci. 2013 Jul;58(7):1976-84. 

5. Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A.  Initial experience using N-butyl cyanoacrylate for embolization of lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2009 Oct;20(10):1312-9.

6. Huang CC, Lee CW, Hsiao JK, Leung PC, Liu KL, Tsang YM, Liu HM.  N-butyl cyanoacrylate embolization as the primary treatment of acute hemodynamically unstable lower gastrointestinal hemorrhage. J Vasc Interv Radiol. 2011 Nov;22(11):1594-9. 

7. Lenhart M, Paetzel C, Sackmann M, Schneider H, Jung EM, Schreyer AG, Feuerbach S, Zorger N. Superselective arterial embolisation with a liquid polyvinyl alcohol copolymer in patients with acute gastrointestinal haemorrhage.Eur Radiol. 2010 Aug;20(8):1994-9.

8. Encarnacion CE, Kadir S, Beam CA, Payne CS. Gastrointestinal bleeding: treatment with gastrointestinal arterial embolization. Radiology. 1992 May;183(2):505-8.

9. Jae HJ, Chung JW, Jung AY, Lee W, Park JH. Transcatheter arterial embolization of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding with N-butyl cyanoacrylate. Korean J Radiol. 2007 Jan-Feb;8(1):48-56.
 
 
 
 
 
 
 
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