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TIPS 的历史

时间:2021-07-18 09:42来源:www.ynjr.net 作者:杨宁介入医学网
Rsch和他的同事们在行诊断性经颈内静脉胆管造影时,导管偶尔会进入肝内门脉分支,从而产生了经颈静脉门静脉造影这一技术构想。而试验并没有停止于单单产生另一种门静脉造影技术。在开始探索在动物体内行经颈内静脉门脉造影...

 

Rosch

 

Dr. Josef Rösch

        纪念一个人到底能多久?不知道!但从事经颈静脉门腔静脉分流术的介入放射医生都应该永远感恩于上面照片里的那个人和他的同事。

       关于经颈静脉门腔静脉分流术的原创思想证实了Dotter先生的一句话–“Chance that favored prepared minds”。还在60年代(1968),RÖsch和他的同事们在行诊断性经颈内静脉胆管造影时,导管偶尔会进入肝内门脉分支,从而产生了经颈静脉门静脉造影这一技术构想。

 

经颈静脉胆道造影

 

经颈静脉穿刺胆道造影 经颈静脉胆道造影后

 

当时清晰地像下面这张图显示门静脉还不是一件容易的事。
 

MRI 门静脉和肝静脉显影

 

 

       而Rosch在上述试验中并没有停止于仅仅创造出另一种门静脉造影技术。在开始探索在动物体内行经颈内静脉门脉造影,作为显示门脉循环的一项新技术时候,受Charles Dotter 的信念的影响,他们相信任何诊断性导管术都应被视为一种潜在的治疗工具及一种手术刀的替代工具,所以发明肝内肝静脉和门静脉大分支间的通道作为门腔分流途径在后来几乎是顺理成章和水到渠成的事。

Dotter 介入研究所的书籍:机会是给有准备的人

      TIPS(Transjugular intrahepatic portal-systemic shunt,TIPS)最初的构思产生及其技术的发展开始于19世纪60年代末期,Rosch和他的同事们所进行动物实验的研究。而最初的动物实验研究是由RÖsch和他的同事们在1969年完成的[1]。但那时并没有应用于临床,因为技术操作上没有合适的器械和材料,也不能保持TIPS的长期开放。

 

Rosch和他的同事在工作中

      在最初建立持续性门脉高压的动物模型的尝试失败后,又在40只健康狗中建立了TIPS模型。将装有改进的Ross穿刺针的同轴导管系统插入颈内静脉,向远端通过右心房进入右侧肝静脉近端部分。通过将穿刺针端刺入肝实质并进入门静脉主支。以同轴扩张导管扩张方式将穿刺通道扩张至直径为6毫米的分流通道。不幸的是,肝实质立刻发生回缩,将已形成的通道闭塞。为了保持分流畅通,需在穿刺通道内同轴植入管道装置。

 

 

这是当年实验性经颈静脉肝内门体分流术的草图[2] 1968年,实验性狗经颈静脉门腔分流术,术中用于维持分流通道开放的是用硅酮覆膜的弹簧管。术后很快形成管内血栓,导致分流通道闭塞

 

 
 

首次动物TIPS试验

改良的房间隔穿刺Ross针 18F的同轴扩张管 直径14F的Teflon管

Radiology 1969;92:1112~1114       
      
 

第一次TIPS实验动物研究

 

通过40只狗的实验,TIPS是一个非常容易操作的技术 但这种技术并不足以推广到临床应用,因为在当时并没有合适装置维持分流通道的通畅
 
 

 
Am J Surg 1971 May; 121(5):588~92
 
 
       在几种类型的管道系统试验中,一种8厘米长,硅酮覆膜的内径为4-6毫米的弹簧圈支撑的“管”表现最好。通过该管道,很大一部分门脉血流被转流入体循环,通道可在两周内保持畅通。但是其后,血凝块开始形成并渐渐导致分流通道内血栓形成。当阻塞的管道通过支气管镜钳经血管回收后,通道将在几天内再保持开放。这些研究还促成了在硬化肝脏标本和尸体中成功的应用TIPS。这些最初的工作显示,虽然可以成功的建立TIPS,但由于缺乏可经皮植入的,足够大的管道,它不会一直保持开放。当时的技术条件还不足以实现TIPS。接下来,随着技术的进步,几个研究者又尝试了实施这一分流技术。
 

 

Rosch 亲笔

 
        关于TIPS的研究的发表首先吸引了外科医生和介入放射学医生的注意,他们尝试试验性的通过切割、钻孔和冷冻探针凝固肝实质的方法冀希建立更大的TIPS通道。但结果令人沮丧,并不支持将这些技术用于临床实践。1973年,Koch等人尝试将类似旋转钻头的装置,以经颈内静脉和开腹联合的方式应用于狗的肝内分流通道的建立。他们技术上可在周围肝静脉和门静脉主支间建立数个通道,从而实现了相当大量的分流并同时降低了门脉压力。然而,他们并没有进行试验随访来显示这一工作的病理生理结果及这些瘘管可能带来的受益。1977年,Reich等人以开腹方式将冷冻探针插入猪的门静脉。探针可在门静脉和肝静脉造成一个直径9毫米的交通。但是有时探针因插入错误部位而不能形成所需要的分流。另外,这些分流通道早期闭塞的发生率很高。1981年 Dotter 等人经颈内静脉途径利用冷冻探针、钻孔设备和激光得到的结果稍好一点。在发生门脉高压的狗中建立的分流通道直径为8-10毫米,可显著降低门脉压力。然而它们也在术后一两周内发生自发阻塞。
 
 

Experimental TIPS - 1980

 

使用钻探头和冷冻探针对猪实施实验性经颈静脉肝内门腔静脉分流术(Dotter)

 

 

那些年(1980)的 Keller,Rosch和Dotter
 
       19世纪70年代晚期现代球囊血管成形导管的发明对于TIPS第一次成功用于临床起了很大作用。Gutiérrez和Gurgener通过使用直径12毫米的血管成形球囊导管在发生门脉高压模型狗的体内建立TIPS。这些门-肝静脉瘘管使门脉压力恢复正常,与此同时被扩张部位周围区域只有少量出血。这些狗体内建立的分流通道在一周内发生闭塞,但可通过重复的球囊扩张再次开放。每周扩张一次、扩张五次后,形成一个大的分流通道,保持开放接近一年。
        
 

实验性TIPS研究

 

直径12毫米的血管成形球囊导管在发生门脉高压模型狗的体内建立TIPS。重复扩张分流通道维持12个月 Gutiérrez

 
1982年通过重复球囊扩张对肝硬化和胃食管曲张静脉出血的患者施行第一例临床经颈内静脉肝内门体分流术
 
 

Colapinto RF
 
       1982年,Colapinto 等人施行了第一例临床TIPS。他们使用直径9毫米的球囊导管,在肝-门静脉通道中保持扩张状态12小时。分流通道的建立后平均降低门脉压力18毫米汞柱,在接下来的门静脉造影中,食管曲张静脉也不再充盈[3]。受到这一结果的激励,他们先对重度肝硬化和威胁生命的曲张静脉出血的 6 例患者施行了 TIPS,而后又施行了20例。在建立TIPS前,他们还栓塞的胃食管曲张静脉。15例患者分流术成功,门脉压力平均降低5.9毫米汞柱。然而长期结果并不太令人振奋。绝大部分患者发生了再出血;其中9人在一个月内死亡。3 例患者因再出血需行手术门体分流,只有 2 例患者存活超过1年,无再出血发生。对7例患者的活检显示其中4例分流通道开放。假内膜增殖早在分流术后两周内既已出现。再出血发生率高,即使在分流开放的情况下,说明单纯以球囊扩张肝内门-体通道不足以达到长期降低门脉压的目的。
 

世界上首次临床应用TIPS(单纯球囊扩张),15例食道静脉曲张出血的病人,扩张12个小时,22mmHg压力下降,出血暂时停止。(1982)
 
 
 

 
 
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