早期TIPS Rescue TIPS
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早期TIPS(Early TIPS)

时间:2020-07-03 17:41来源:杨宁介入医学网 作者:Mr.Editor
胃静脉曲张及GOV1和GOV2急性出血者,若存在药物联合内镜治疗失败(失败率高)的高危因素: 1. Child-Pugh 评分C级 13分 2. Child-Pugh 评分B级,且内镜证实有活动性出血 3. 没有禁忌症 72小时(最好24小时内)TIPS覆膜支架治疗(无需内镜治疗先行) 证据级别

 

Early TIPS定义


食道静脉曲张及GOV1和GOV2 急性出血者,若存在药物联合内镜标准治疗失败的高危因素:

Early transjugular itrahepatic portosystemic shun(TIPS);<72h after acute variceal bleeding(AVB).
 
· Patients with acute variceal haemorrhage,20% that can be categorized as high-risk. Treated with early TIPS get significantly lower mortality and treatment failure.
 
Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C et a. Early use of TIPS in patients with cirmosis and variceal bleeding(免费文献).N Engl JMed 2010:362:2370-9.
 

72小时(最好24小时内)TIPS覆膜支架治疗(无需内镜治疗先行)

关于门静脉高压分类(Early TIPS 提到食道、胃底静脉曲张GOV1和GOV2)

食道静脉曲张(EV)
食道胃静脉曲张(GOV)

孤立性胃静脉曲张(IGV)
区域性门静脉高

有关分类中没有提到胃底静脉曲张和区域性门静脉高压

 

食道胃底静脉曲张分类

 

食管胃静脉曲张(GOV)是食管静脉曲张的扩展,可以分为两种类型。
 
GOV1:最常见的是1型静脉曲张(GOV1),沿着胃小弯延伸。它们被认为是食管静脉曲张的的延伸,治疗方法也和食管静脉曲张相似。
GOV2   2型 胃静脉曲张沿着胃底延伸,更加迂曲和婉长。

The location of the gastric varices(GV) was classified according to Sarin 9, 10 as lesser curvature varices(GOV-1), greater curvature varices(GOV-2) or both (GOV-3).

Baveno VI 没有提到GOV3,即静脉曲张既向小弯侧延伸,有向胃底延伸,但GOV3占比发病率多少?

更没有提到IGV或GV

关于急性出血的定义(Early TIPS 提到“急性出血”)


上述Early TIPS的适应症的另外一个临床情况是“急性出血” 定义并不明确

急性出血,单位时间出血量多少是急性出血,临床上判定急性出血大多是主观评估的。客观评估可能和血色素下降有关,血色素下降就算急性出血?这类病人可能长期慢性出血,血色素本身就不算高,就有一个前后比较的问题。

或许可以根据休克所表现出的血压指标,以及临床休克表现

急性出血生命体征稳定或生命体征不稳定分类?

这一适应症是对Baveno V 的修改,但对于不做胃镜直接进行TIPS的高危人群的标准需要明确定义



在百度上检索关于急性消化道出血的定义:在成年人,短时间内一次失血量达800ml或约占总循环血量的20%以上,出现低血压等周围循环衰竭表现者。这个定义不怎么靠谱,多短时间,如何计算失血量,总循环血量的20%以上咋计算?o(╥﹏╥)o

Juan Carlos García-Pagán 在最早提出 Early TIPS 概念的那篇文章 出血的定义是基于Baveno V 的那篇文章(不免费文章啊)


关于内科标准治疗

1. 血管活性药物:(terlipressin [2 mg every 4 hours], somatostatin [250 to 500 μg per hour], or octreotide [50 to 100 μg per hour])
2. 内镜治疗(EBL或EIS)
3. 预防性抗生素治疗

 

关于高危因素的定义:早期TIPS(Early TIPS)

定义1


1. Child-Pugh 评分C级 ≤13分 (AASLD2016 Child - Pugh 评分C级,≤14分)
2. Child-Pugh 评分B级,且内镜证实有活动性出血
3. 没有TIPS禁忌症

定义2 
 

· High-risk patients have been defined as follows: 高危患者,治疗失败率高,死亡率高 
·
  • HVPG of>20mmHg
  • Child-Pugh class C with a score of 10-13
  • Child-Pugh B with active bleeding
Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C et a. Early use of TIPS in patients with cirmosis and variceal bleeding.N Engl JMed 2010:362:2370-9.
 


关于内科标准治疗的失败的高危因素分析

....

关于72小时


Early TIPS versus Late TIPS
 


  Early TIPS   (<72小时)            Late TIPS     (3-28天)       
Re-bleeding rate 7.7% 64。2%
median survival (month) 70.5 13.8
 

 

关于覆膜支撑架

以前曾有过作者比较内科治疗与早期TIPS

在Monescillo等人的研究中【pubmed】,与内科治疗相比,TIPS的早期治疗是在在肝静脉压梯度为20mmHg或更高的基础上,改善不可控制出血或再出血的高风险患者的预后。 该研究内科治疗不包括继续药物治疗和EBL,TIPS组使用的是裸支架【pubmed】。使用e-PTFE覆盖支架与减少TIPS功能障碍的发生率和与门脉高压相关的并发症的复发有关。 更重要的是,执行TIPS的决定是基于肝静脉压力梯度的测量,这是一种不广泛使用的测试,特别是在紧急情况下。 因此,很难将本研究的结果推广用于临床实践。而Garcia-Pagan JC等人的研究是基于临床标准和最新覆膜支架的使用。


关于TIPS的禁忌症?

  • 无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证。
  • 若侧支血管回流血液丰富,或血管直径足够大以致支架能够植入"门静脉锚定区",则门静脉血栓所致门静脉海绵样变性并非TIPS的绝对禁忌证.
  • 临床禁忌证
            ① 严重肝衰竭(Child-Pugh评分>11、血清胆红素>5mg/dl 、MELD评分>18);
            ② 严重器质性肾衰竭(血清肌酐>3mg/dl)
           ;③心脏衰竭;
            ④严重门-肺高压(右心导管测量提示平均肺动脉压>45mmHg);
            ⑤经充分治疗后仍复发或持续性2级以上肝性脑病(West-Heaven标准);
            ⑥未控制的脓毒血症。
 

关于Child-Pugh 评分

临床生化指标
1分
2分
3分
肝性脑病(期)
1-2
3-4
腹水
轻度
中、重度
总胆红素(umol/L)
<34
34-51
>51
白蛋白(g/L)
>35
28-35
<28
凝血酶原时间延长(秒)
<4
4-6
>6

Baveno VI 提出Child Pugh C级,评分≤13分;AALSD 不同,都是C级,但评分≤14分;不知道根据都是什么?或许这两者没什么差别。

A级:5-6分 手术危险度小,预后最好,1~2年存活率100%~85%;

B级:7-9分 手术危险度中等,1~2年存活率80%~60%;
C级:≥10分 手术危险度较大,预后最差,1~2年存活率45%~35%。

关于作者 Garcia-Pagan JC




Garcia-Pagan JC 2020年1月份,Pre-Baveno 会议参与者合影
Garcia-Pagan JC 巴塞罗那大学医院教授,一家CRO公司的合伙人

     
本栏目作者曾经参访过这家医院,也在这个台阶上照过相呢!



Baveno VI;2016 AASLD;2018 EASL、《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》都提出或引用相应的适应症标准


关于 Baveno VI 《门静脉高压风险分层及个体化管理会议》Baveno(音译:巴韦诺)会议旨在定义有关门静脉高压及静脉曲张出血相关重要事件,总结有关门静脉高压的自然病史、诊断和治疗的现有证据,并为执行临床试验以及治疗病患提供循证推荐。该会议由Roberto de Franchis主持。



 

Baveno 时间 地点
I 1990 意大利 Baveno
II 1995 意大利 Baveno
III 2000 意大利 Stresa
IV 2005 意大利 Baveno
V 2010 意大利 Stresa
VI 2015  

上面和下面的每次会议的地址,上面的不知哪儿来的,下面的是来自文献 Baveno V


in Groningen, the Netherlands in 1986 ( 
),
in Baveno, Italy in 1990 (Baveno I) ( 
)
in 1995 (Baveno II) ( 
),
in Milan, Italy in 1992 ( 
),
in Reston, USA ( 
), in 1996


此前的 I、II、IV会议分别于1990、1995、2005年在意大利Baveno召开;Baveno III、V会议分别于2000、2010年在意大利Stresa(音译:斯特雷萨)召开。Baveno VI会议在2015年4月10日-11日召开。参会人员多是近年在本领域做出重要贡献的专家。其中,大部分专家也参加了此前Baveno共识会议。
 
       不同阶段的肝硬化患者发生并发症及死亡的风险也不相同,这一概念已得到广泛认同。因此,Baveno VI会议命名为“门静脉高压风险分层及个体化管理”。会议讨论的主要内容包括:

1)应用侵袭性和非侵袭性检查方法筛查和监测食道胃静脉曲张和门静脉高压,
2)肝硬化病因治疗的意义,
3)肝硬化失代偿的一级预防,
4)急性出血的治疗,
5)再出血和其他失代偿事件的预防,
6)肝硬化和非肝硬化患者中肝脏血管病。参照牛津系统对现有证据等级作以评估。

关于 Baveno VI  Early TIPS 证据【1】


级别 证据的类型 
1a 来自于多个随机试验的证据
1b 来自于至少一个随机试验的证据
2a 来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据
2b 来自于至少一个其他类型的合理设计的准试验研究的证据
3 来自于合理设计的非试验性研究的证据,例如比较研究,相关研究和病例报告
4 来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据

 
【1】】Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding N Engl J Med . 2010 Jun 24;362(25):2370-9.(2015年 Baveno VI early TIPS推荐A级推荐中可能至少一个随机试验的违章)
 
Baveno VI Early TIPS 推荐级别
 
分级 推荐的性质
A 基于高品质的临床研究,受到一致的推荐,包括至少一个随机试验
B 基于高品质的临床研究,但没有随机的临床试验的支持
C 缺乏直接的高品质的临床研究的支持
 
 
Actuarial Probability of the Primary Composite End Point and of Survival, According to Treatment Group.
 
 
The probability of remaining free from uncontrolled variceal bleeding or variceal rebleeding is shown in Panel A, and the probability of survival is shown in Panel B. EBL denotes endoscopic band ligation, and TIPS transjugular intrahepatic portosystemic shunt.

关于 AASLD 2016 about early TIPS

年第67届美国肝病协会年会AASLD,2016年11月11日—2016年11月15日在美国波士顿会展官举行。也就是Bveno VI 把Early TIPS入临床实践指南的第二年支持这一门静脉高压胃底食道静脉曲张出血的预防性操作

 


American association for the study of liver diseases 美国肝病协会


In patient at high risk of failure or rebleeding(CTP class C cirrhosis or CTP class B with active bleeding on endoscopy)who have no contraindication for TIPS,an early (pre-emptive)TIPS within 72 hours from EGD/EVL may benefit selected patients

这里需要注意是有选择的病人(selected patients)才能获益,选谁呢?

pre emptive 先发制人,抢先的

Esophagogastroduodenoscopy(EGD),esophageal varices ligation(EVL)


关于 EASL 2018 about early TIPS

European Association for the Study of the Liver (欧洲肝脏研究协会官网)




at present,early TIPS should be considered in patients with Child-Pugh class C,with a score<14. However,future studies should clarify which criteria may be prefered to select high-risk patients before a wide implementation of early TIPS。Future studies should also clarify whether an adequate stratification of risk in patients with AVH (acute variceal hemorrhage))can optimise therapy

EV及GOV1和GOV2急性出血患者,标准内科治疗(药物联合内镜治疗)失败,这一方案是否已经充分的分层/分组。在广泛推荐早期TIPS之前必须澄清选择高危患者的标准是什么?

Another trial comparing TIPS to glue injection showed that TIPS proved more effective in preventing rebleeding from gastric varices, with similar survival and frequency of complications.235 The option of early TIPS should be strongly considered, particularly in cardiofundal varices given the high rebleeding rate, provided that patient is an appropriate candidate for such a procedure  

这篇特别提到GOV2更容易再出血,更适合early TIPS

关于中国医师协会中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南(2019年版)


对于食道静脉曲张(esophageal varices EV)急性出血的患者,初次药物联合内镜治疗后 若存在治疗失败的高危因素(Child-Pugh 评分C级≤13分),或Phild-Pugh 评分B级,且内镜证实有活动性出血,在没有禁忌症的情况下,应在72小时内(最好24小时)行覆膜支架TIPS治疗(A1级)

但这篇由中国医师协会介入医师分会提出的临床实践指南仅提到食道静脉曲张(esophageal varices),没有提到GOV1和GOV2 食道胃底静脉曲张(gastroesophageal varices)


急性静脉曲张出血的高危患者被定义为预期药物和胃镜联合治疗预期效果不好,包括:

1. Child-Pugh 评分C级 ≤13分 (AASLD2016 Child - Pugh 评分C级,≤14分)
2. Child-Pugh 评分B级,且内镜证实有活动性出血

在考虑没有没有TIPS禁忌症的情况下,急性食道静脉曲张、食道胃底静脉曲张GOV1和GOV2,预期胃镜治疗效果差的患者,可以不经过胃镜治疗72小时内可以直接进行TIPS,首先控制出血避免失败,其次再出血降低再出血率都好于胃镜治疗,支持文献包括

1. Juan Carlos García-Pagán et al  Early Use of TIPS in Patients with Cirrhosis and Variceal Bleeding N Engl J Med 2010; 362:2370-2379 免费全文链接,这是一篇随机对照前瞻性论文

2. Juan Carlos Garcia-Pagán et al  Use of early-TIPS for High-Risk Variceal Bleeding: Results of a post-RCT Surveillance Study J Hepatol . 2013 Jan;58(1):45-50.



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